一、《办法》制定背景

　　为加快推进我市基本医疗保障体系建设，进一步增强医疗保险公平性，提高医疗保障能力，根据国家、省、市有关文件精神，制定《临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（以下简称《办法》）。

　　二、制定《办法》的政策依据

　　为构建和谐、公平、有效的医疗保障体系，实现“人人享有基本医疗保障”的目标，按照 “以收定支、收支平衡、略有结余”的总体要求，制定该《办法》。其政策依据主要来源于：

　　（一）《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)；

　　（二）《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009年-2011年）》（国发〔2009〕12号）；

　　（三）《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）；

　　（四）《云南省社会保险费征缴条例》；

　　（五）《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（省政府〔1999〕第86号令）；

　　（六）《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹管理的意见》（云政发〔2009〕148号）；

　　（七）《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法》(劳社部发〔1999〕14号)；

　　（八）《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》(劳社部发〔1999〕16号)；

　　（九）《香港六宝典资料免费办公室关于印发临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（临政办发〔2010〕28号）等。

　　三、《办法》的主要内容

　　《办法》共九章七十七条。与之前我市执行的医疗保险政策相比，主要在政策制度、缴费基数核定标准、缴费费率、待遇水平、费用结算办法、信息系统管理、经办流程、基金管理、定点管理等九个方面进行统一。

　　（一）统一医疗保险政策。受制于县、区间发展的不平衡，目前各县、区的医疗保险政策存在一定的差异。《办法》坚持因地制宜、量力而行的原则，统筹规划，循序渐进，稳步推进。首先，按照“权利与义务对等”的原则，统一缴费基数、缴费比例、最低缴费年限和个人帐户划账基数、划账比例；其次，根据各方面的承受能力，在可承受能力范围内，统一全市待遇水平，实现医疗保险主要政策的基本统一，提高医疗保障公平性。

　　1、统一缴费基数。按照“权利与义务对等”的原则，统一以社会平均工资（机关事业单位参保人员按全市机关事业单位社会平均工资，企业单位参保人员按全市企业单位社会平均工资）作为参保人员和参保单位的缴费基数。

　　城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员、与企业终止（解除）劳动合同人员、机关事业单位辞职（辞退）人员，缴费基数参照全市企业单位社会平均工资确定。

　　2、统一最低缴费年限。参保人员退休时，缴纳基本医疗保险费的年限(含视同缴费年限)男要满30年、女要满25年后，才能享受个人和单位不再缴纳基本医疗保险费的退休人员医疗保险待遇。

　　3、统一个人帐户划账基数。按全市机关事业单位、企业单位两个社平工资作为个人帐户划账基数。

　　4、统一缴费费率。2011年单位缴费比例不能低于6.5% ，以后年度的单位缴费比例实行浮动费率。

　　统筹基金当年收支结余（或亏损）在15%（不含15%）以内的，维持上一保险年度的单位缴费比例；如连续三年结余（或亏损）都在15%以内，但三年累计结余（或亏损）超过30%（含30%），次年单位缴费比例下调（或上调）1%。

　　统筹基金当年收支结余（或亏损）在15%（含15%）以上30%（不含30%）内的，次年的单位缴费比例下调（或上调）0.5%。

　　统筹基金当年收支结余（或亏损）在30%（含30%）以上的，次年的单位缴费比例下调（或上调）1%。每年最多下调（或上调）1%。

　　5、统一待遇水平。

　　一是降低了起付线标准。起付线由以前的社会平均工资的10%（2010年平均为1655元）改为固定标准：三级甲等医院（如昆医附一院等）1000元（2010年为2070元）、三级乙等医院（如临沧市人民医院等）800元（2010年为1860元）、二级医院（如县人民医院等）500元（2009年为1655元）、一级医院（如乡镇卫生院、社区医疗机构等）300元（2010年为1450元）。可支撑参保人员提高报销比例约9.3个百分点。

　　二是提高了统筹基金支付比例。可支撑参保人员提高报销比例约5.2个百分点。

　　取消原来的分段结算报销办法。对符合云南省规定的城镇职工基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的住院医疗费用，超过统筹基金的起付标准至最高支付限额的部分，统筹基金支付比例为：

　　在职人员：三级甲等医院80%，三级乙等医院85%，二级医院90%，一级医院95%。

　　退休人员：三级甲等医院85%，三级乙等医院90%，二级医院95%，一级医院98%。

　　三是增加了床位费报销金额。住院病房床位费最高支付标准由现行的每人每天20元增加到30元。可支撑参保人员提高报销比例约2.4个百分点。

　　四是降低了《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准的管理办法》中标注的“部分支付项目”个人先自付的比例，在职人员个人先自付由原来的25%降低为20%，退休人员个人先自付由原来的20%降低为15%。可支撑参保人员提高报销比例约2.8个百分点。

　　（二）统一结算办法。

　　1、统筹区内“两定”的结算：定点医疗机构、定点零售药店按月与医疗保险经办机构结算，每个定点医疗机构、定点零售药店原则上只对应一个医疗保险经办机构。市、县（区）医疗保险经办机构具体负责与本行政区域内定点医疗机构、定点零售药店的结算工作。

　　2、异地持卡就医的结算：参保人员跨统筹区持卡就医发生的医疗费用，由市级医疗保险经办机构（市级结算中心）负责结算；参保人员在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的医疗费用，由就医地医疗保险经办机构负责结算，属统筹基金支付的由就医地医疗保险经办机构直接支付，属个人帐户资金支付的由就医地医疗保险经办机构先垫付；参保人员跨统筹区、在统筹区内跨县（区）持卡就医发生的属个人帐户资金支付的医疗费用，由市级医疗保险经办机构（市级结算中心）按月产生结算数据，按月结算、按年清算后，多退少补。

　　（三）统一基金管理。基本医疗保险基金纳入财政专户、实行收支两条线管理，专款专用。

　　1、建立基金收支预决算制度、基金预算执行情况报告制度;

　　2、建立市级统筹基金调剂金制度;

　　3、建立市级个人帐户资金清算金制度;

　　4、建立举报奖励制度。

　　（四）统一信息系统管理。主要依托“社会保障卡”应用和“金保工程”逐步实施和完善，实现统筹区内系统互通，资源共享，达到全市范围内经办机构与定点服务机构直接联网结算。可解决转诊转院到市外和市外居住的退休人员看病就医资金垫付压力大、报销周期偏长的问题。

　　（五）统一经办管理流程。《办法》条明确了城镇职工基本医疗保险实行定点管理、规定了转诊转院办理程序（简化了手续：明确了在市内住院治疗的，参保人员可根据医疗机构的建议，自行选择定点医疗机构，不需到医保经办机构办理转诊转院手续）、提出了定点服务资格的确认办法、规定了定点服务机构违规情况的查处主体等业务流程规范和管理考核标准，以确保管理公正、医疗安全、服务便利，切实提高医疗保险的经办管理能力。

　　四、政策实施时间

　　本办法自2011年1月1日起执行。

　　五、政策咨询服务

　　广大市民、参保人可致电临沧市医疗保障局政策法规科咨询了解相关政策，咨询联系电话：0883-2160080。