为确保临沧市DRG支付改革三年行动计划有效推进，做好临沧市2024年度DRG付费改革工作，加强医保基金收支预算管理，建立医疗机构主动控费机制，保障参保人员的基本医疗权益，市医保局牵头制定《临沧市2024年基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法》（以下简称《结算办法》）。

一、《结算办法》的出台背景

2021年8月18日，云南省医疗保障局、云南省财政厅、云南省卫生健康委员会、云南省人力资源和社会保障厅联合印发《云南省推进医保支付方式改革实施方案》（云医保〔2021〕87号），要求推进按疾病诊断相关分组付费、区域点数法总额预算和按病种分值付费，2022年所有统筹区均推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

2021年8月27日，云南省医疗保障局转发《国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》（云医保〔2022〕1号），要求各州（市）必须于2022年启动DRG/DIP付费改革，严格落实《三年行动计划》进度要求，确保2024年前本统筹区完成既定覆盖目标。

2022年11月23日，临沧市医疗保障局印发《临沧市DRG付费支付方式改革三年行动计划工作任务清单》（临医保发〔2022〕88号），我市正式启动了DRG付费改革工作。

2023年6月25日，《临沧市医疗保障局关于印发〈临沧市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）〉的通知》（临医保发〔2023〕63号），明确了临沧市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费，明确了病例结算、基金月结和年终清算等付费管理。

市医保局结合2023年度DRG付费运行情况，制定了《临沧市2024年基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法》。

二、《结算办法》的主要内容

《结算办法》共分为八章三十三条，分为总则、总额预算管理、病组管理、费用结算、费用预拨及年终结算、打包付费与DRG付费管理、监督管理、附则。

（一）总则。主要从制定依据、管理的基本原则、适用范围等方面总述了临沧市DRG付费的目标任务。明确了职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）住院医疗费用实施总额预算下按疾病诊断相关分组（DRG）付费。对纳入DRG付费结算范围的定点医疗机构实施DRG付费管理，未纳入DRG付费结算但开通住院支付的定点医疗机构发生的住院费用仍按原付费方式执行。其中，生育住院、单病种住院、精神病住院纳入DRG总额下管理，但不进行分组，按现行结算政策执行。

（二）总额预算管理。明确总额预算范围包括纳入DRG付费住院医疗费用、生育住院、单病种住院、日间手术住院、精神病住院费用等按其他付费方式结算的所有住院费用；明确了总额预算管理统筹基金计算公式；明确了2024年度DRG付费职工、城乡居民医保定点医疗机构住院医疗费用预算总额。当医疗需求发生重大变化时，预算将进行相应的调整。

（三）病组管理。明确定点医疗机构要规范填写医疗保障基金结算清单，应在参保患者出院时，实时完成医保结算，原则上在出院结算后10天内完成医疗保障基金结算清单上传；明确了临沧市细分组标准和DRG病组基础权重以云南省医疗保障局印发的DRG付费分组方案和权重为准；明确了2024年医疗机构职工、城乡居民医保的支付档次和各支付档次的费率。

（四）费用结算。明确DRG组支付标准的计算公式；明确医疗保险DRG付费应支付的统筹基金的计算公式；对定点医疗机构开展中医治疗率达40%及以上的病例，在原费率基础上调高10%；非县级的三级医疗机构开展的基层病组，在原费率基础上调低10%；明确了特殊病例（病组）的结算标准；明确谈判药品统筹基金支付金额计算公式和纳入特病单议病例的申请条件和结算标准。

（五）费用预拨及年终结算。明确了基金按月拨付、按年结算、次年考核清算的方式；明确调节系数和定点医疗机构年终结算费用的计算公式；明确医疗保险经办机构将DRG付费绩效考核评价结果运用到年终清算；明确了年终清算费用结余留用、超支分担的比例。

（六）打包付费与DRG付费管理。明确了县域居民医保资金总额打包额度作为全市总额预算的基础，DRG付费作为监管及支付标准的精细化管理。并对县域医共体打包付费体系下DRG付费的业务流程进行了细化。明确了居民医保的清算方式和资金支付渠道。

（七）监督管理。明确了各级医疗保障部门和经办机构按照分级管理原则，加强对DRG付费工作的组织领导、监督指导和协议管理。

（八）附则。明确了《结算办法》执行时间为2024年1月1日至12月31日。

三、《结算办法》的执行时间

《结算办法》执行时间为2024年1月1日至12月31日。