尊敬的参保人员：

您好！全国已开展部分门诊慢特病病种相关治疗费用跨省直接结算。为了使您门诊慢特病跨省异地就医结算顺利，现将有关事项告知如下：

一、门诊慢特病病种待遇认定

（一）认定材料

1.有效身份证件或医保电子凭证或社会保障卡。

2.二级及以上医院、主治及以上医生临床诊断确诊为相关病种的诊断资料（含诊断证明、出院证、出院记录、出院小结等其中一种）。

（二）认定渠道

1.现场办理。

（1）临沧市内各级医疗保障经办机构。

（2）云南省内就诊的二级及以上定点医疗机构。

2.线上办理。

云南医保小程序、办事通APP、国家医保服务平台APP、云南省医疗保障局官网或云南医保网上服务个人网厅自助申报。

（三）认定流程

1.现场办理。

（1）申请人向医疗保障经办机构或定点医疗机构提交办理材料；

（2）医疗保障经办机构或定点医疗机构受理审核并登记备案，打印《云南省特殊病慢性病门诊待遇申请情况告知书》交申请人签字确认。

2.线上办理。

（1）申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理；如需要参保人员选择门诊慢特病定点医疗机构，医保经办机构需明确告知选择定点医疗机构类型和数量。

（2）医疗保障经办机构受理审核并登记备案，申请人通过线上渠道查询办理结果，下载、打印《云南省特殊病慢性病门诊待遇申请情况告知书》。

（四）办理时限

1.现场办理。规定办结时间20个工作日；承诺办结时间5个工作日。

2.线上办理。规定办结时间20个工作日；承诺办结时间5个工作日。

（五）办理结果查询

1.现场办理。拨打临沧市内各级医疗保障经办机构咨询电话或临沧市内各级医保经办服务窗口电话。

2.线上办理。根据线上申请原渠道反馈。

二、跨省异地就医直接结算

（一）跨省直接结算病种范围

高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10种门诊慢特病相关治疗费用纳入跨省直接结算范围。

（二）如何就医结算

已办理门诊慢特病病种确认登记且办理了跨省异地就医费用直接结算备案的参保人，可在备案的就医地市或省份选择已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊，并直接凭社保卡或医保电子凭证结算。

（三）直接结算待遇政策（包括10种门诊慢特病）

跨省异地就医门诊慢特病费用直接结算采取“就医地管理、就医地目录、参保地待遇”的就医结算模式。

1.门诊慢性病。职工医保起付标准300元（70周岁及以上150元），起付标准以上政策范围内费用报销比例为80%，单一病种年度限额为2000元（其中精神病3000元），每增加一个病种增加1000元，年度最高统筹支付限额为5000元；城乡居民医保门诊慢性病无起付标准，政策范围内费用报销比例为60%，罹患多种慢性病的，每增加一个病种，统筹基金报销增加1000元，年度最高统筹支付限额为5000元。 【详见《临沧市医疗保障局 临沧市卫生健康委员会关于印发规范全市基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理服务工作方案的通知》（临医保联发〔2020〕26号）和《临沧市医疗保障局 临沧市财政局关于印发临沧市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）》（临医保规〔2022〕1号）】。

2.门诊特殊病。职工医保起付标准为1200元（其中70周岁及以上600元），与住院起付标准分别计算，统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例一致（目前三级医院：在职80%，退休85%；二级医院：在职90%，退休95%；一级及以下医院：在职95%，退休98%），统筹基金支付限额与最高支付限额合并计算，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付标准，报销比例为90%；城乡居民医保起付标准为1200元，起付标准以上政策范围内费用报销比例为70%，其中城乡居民慢性肾功能衰竭和重性精神病不设起付标准，报销比例为90%。【详见《临沧市医疗保障局 临沧市卫生健康委员会关于印发规范全市基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理服务工作方案的通知》（临医保联发〔2020〕26 号）和《临沧市医疗保障局 临沧市财政局关于印发临沧市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）》（临医保规〔2022〕1号）】。

（四）费用结算详情查询渠道

目前暂无该渠道可供参保人员线上查询到某笔门诊慢特病跨省异地就医费用具体结算情况。参保人可通过拨打临沧市内各级医疗保障经办机构咨询电话或临沧市内各级医保经办服务窗口电话进行咨询。

三、手工报销

（一）手工报销的范围

1.因系统故障等原因导致未能在就医地直接刷卡结算，返回参保地进行医疗费用的手工报销。

2.尚未实现跨省直接结算的门诊慢特病费用应回参保地按参保地规定手工报销。

（二）报销材料

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；

2.定点医疗机构收费票据及明细清单（或处方）；

3.本人的银行储蓄卡（或开通激活银行功能的社会保障卡） 或存折的复印件，开户银行，户名，银行账号。

（三）报销渠道

1.现场办理。临沧市内各级医疗保障经办机构或各级医保经办服务窗口。

2.线上办理。云南医保小程序、办事通APP、国家医保服务平台APP、国家政务服务平台APP、云南省医疗保障局官网、云南政务服务平台、云南医保个人网厅（PC端）。

（四）报销流程

1.现场办理。

（1）申请人向医疗保障经办机构或各级医保经办服务窗口提交办理材料；

（2）医疗保障经办机构或各级医保经办服务窗口受理、审核、结算、拨付，申请人通过线上渠道查询办理进度、结果及下载、打印《云南省医疗保障医保结算单》，或线下打电话咨询办理进度、结果，到现场领取《云南省医疗保障医保结算单》。

2.线上办理。

（1）申请人通过线上办理渠道填写相关信息，上传材料电子版，并提交至参保地医疗保障经办机构受理；

（2）医疗保障经办机构受理、审核、结算、拨付，申请人通过线上渠道查询办理进度、结果及下载、打印《云南省医疗保障医保结算单》。

（五）报销时限

1.现场办理。规定办结时间30个工作日；承诺办结时间20个工作日。

2.线上办理。规定办结时间30个工作日；承诺办结时间20个工作日。

（六）报销结果查询

1.现场办理。拨打临沧市内医疗保障经办机构咨询电话或临沧市内各级医保经办服务窗口。

2.线上办理。根据线上申请原渠道反馈。

四、咨询渠道

热线电话：

接听时间：工作日 8:30～12:00 14:30～18:00

五、温馨提示

（一）医疗费用不予报销的情形

1.住院期间门诊慢特病费用不予报销；

2.非门诊慢特病定点医疗机构发生的医疗费用不予报销；

3.医保政策支付范围外的费用不予报销；

4.与门诊慢特病治疗不相关的诊疗项目、药品和医用耗材，不予报销。

（二）相关待遇根据国家、省待遇政策进行适时调整。

（三）本告知书由临沧市医疗保障局负责解释。