临医保函〔2020〕57号
李文灿、胡兴森、谢凤鸣、申瑶委员：
首先，感谢你们对医疗保障和卫生健康工作的关心与支持。
你们在政协临沧市委员会四届三次会议上提出的《关于解决城乡居民医保资金总额打包付费存在问题的提案》，已由市政府转我局办理，经我局会同市卫生健康委共同研究，现答复如下：
一、关于“风险共担、利益共享，着力破解城乡居民医保打包资金不足的问题”的建议
（一）医保部门通过实施支付方式改革控制定点医疗机构的医疗费用不合理增长
根据《临沧市人力资源和社会保障局 临沧市财政局关于印发〈临沧市城镇基本医疗保险付费总额控制实施办法(试行)〉的通知》(临人社联发〔2014〕97号)、《临沧市人力资源和社会保障局 临沧市财政局 临沧市卫生和计划生育委员会 临沧市发展
和改革委员会关于印发临沧市基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革实施方案(试行)的通知》(临人社联发〔2018〕106号) 、《临沧市医疗保障局 临沧市财政局 临沧市卫生健康委员会 临沧市人力资源和社会保障局 临沧市市场监督管理局关于印发临沧市开展县域内城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（试行）的通知》（临医保联发〔2020〕6号）精神，2019年执行“结余按比例留用、超支合理分担”、2020年执行“总额打包、结余留用、超支自担”的城乡居民医保打包付费政策，并下发了《临沧市医疗保障局关于做好2019年度城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费额度清算工作的通知》（临医保发〔2020〕90号），对2019年8县（区）城乡居民医保超支资金进行清算，共拨付临翔区1529.66万元。
（二）对精神病患者住院实施床日包干控制费用不合理增长
患精神病需住院治疗的参保人员，统一到统筹区内精神病专科医院治疗，住院就医待遇按住院床日付费方式实行定额包干结算。
（三）市本级定点医疗机构从制度入手不断强化内部费用管控
市本级各定点医疗机构内部制定出台了一系列配套管理办法及规章制度，以抓落实为重点，以绩效考核为手段，加强内部医保日常监督管理，确保医保控费政策执行落实到位。
二、关于“强化监管力度，完善相关配套措施，促进分级诊疗落实到位”的建议
（一）医保部门通过差异化的报销政策落实分级诊疗政策
城乡居民医保基本医疗保险起付线标准：一级医疗机构200元、二级医疗机构400元、统筹区内三级医疗机构800元、统筹区外三级医疗机构1200元；报销比例：一级医疗机构90%、二级医疗机构75%、三级医疗机构60％。
根据《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）精神，州（市）级定点医疗机构的报销比例为：经规范转诊转院的医保基金支付标准为60%，未规范转诊转院的医保基金支付标准为50%。州（市）级无调整权限，临沧市严格执行省级文件规定。
（二）各级医疗机构认真贯彻落实分级诊疗的相关政策
我市先后印发了《香港六宝典资料免费办公室关于建立和完善分级诊疗制度的实施意见》（临政办发〔2016〕74号）、《临沧市卫生计生委关于建立完善医疗机构基层首诊、双向转诊工作的通知》（临卫计发〔2016〕206号）等文件，进一步明确建立分级诊疗制度的基本原则、工作目标和推进措施。同时，制定乡镇卫生院诊疗目录，规范双向转诊工作流程，在现行医保报销政策给予倾斜的情况下，吸引更多群众到基层医疗卫生机构就诊。如：2019年市人民医院向县级医疗机构下转病人5960人次，2020上半年下转病人1435人次。
三、关于“结合工作实际，合理规划设置区域内各定点医疗机构的编制床位，促进医疗卫生健康事业发展”的建议
各级医疗卫生机构的床位设置依据省、市、县《区域卫生规划》和《医疗机构设置规划》进行审批，建议临翔区盘活、利用好现有资源，以提升基层服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，引导优质医疗资源下沉，不断提升基层服务能力。同时，充分发挥家庭医生签约团队的宣传引导和服务作用，引导群众就近就医，逐步建立“小病在基层、大病去医院、康复回社区”的双向转诊制度。
四、关于“采取有效的管控措施，遏制医疗费用的不合理增长”的建议
医保部门通过智能审核和人工抽查对定点医疗机构发生的医疗费用进行管控。
（一）实施医疗保险费用全程实时监控
为规范诊疗服务行为，防止不合理医疗费用支出，确保医疗保险基金的安全完整，我市对定点医疗机构医疗费用实行事前、事中、事后实时监控管理。
（二）加强对定点医疗机构现场监督检查
医保部门按照有关规定及《临沧市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》相关条款，对定点医疗机构申报的参保人员医疗费用及医疗文书等相关资料进行定期、不定期随机抽查或重点检查。
（三）通过大病保险合署办加强对定点医疗机构的日常巡查
通过与大病补充医疗保险承保机构合署办公的方式，加强对定点医疗机构的日常巡查，具体为：对城区定点医疗机构巡查每月不少于1次；对乡镇定点医疗机构巡查每季度不少于1次；对村卫生室巡查每年不少于1次。
五、下步工作措施
（一）持续做好对参保人员的医保报销政策宣传解释工作，引导参保人员根据病情合理选择医疗机构就医。
（二）建立多部门联动考核机制，年内出台《县域医共体城乡居民基本医疗保险打包付费考核方案》等配套政策，强化医共体考核管理，确保医保资金在县域医共体规范使用、安全运行，防范医保资金透支风险，利用医保资金有效撬动“三医联动”改革。
（三）进一步加强对定点医疗机构的政策培训，提高业务、技术水平及对分级诊疗工作相关要求的掌握。
（四）市级医保部门、卫生健康部门将加强沟通协作，共同做好对市级定点医疗机构的医疗、医保、价格等各方面的管理工作，形成有效的医疗分流机制。建立完善基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医制度，严格控制医疗费用的不合理增长。
（五）对于降低非规范转诊转院参保患者报销比例的问题，我局将积极向省医疗保障部门汇报，争取政策支持。
（六）严格执行《临沧市药品集中采购配送监督管理考核制度》，强化药品配送企业监督管理与考核，规范药品采购配送工作。
（七）借鉴昆明地区和其他省份、省内其他州市试点经验，在市级公立医院启动疾病相关诊断组（DRG）付费管理试点，控制医疗费用不合理增长。
（八）为避免精神病人长期住院，目前正研究根据患者住院天数长短实施差异化住院床日包干标准，新的床日包干标准预计明年实施。对于精神病患者的慢性病待遇，政策由省上统一制定，我市将严格执行省级有关政策规定，并及时向省级有关部门汇报。
再次感谢你们对医疗保障和卫生健康工作的关心！并请一如既往地对我们的工作予以支持和关注。
临沧市医疗保障局
2020年9月24日
（联系人及电话：李明忠，2160080）
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