政府信息公开

家医保局、财政部和省医疗保障局、财政厅决策部署，结合临沧实际，围绕市委、市政府健康临沧建设要求，在国家、省医疗保障待遇清单制度框架授权范围内，制定《临沧市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）》（临医保规〔2022〕1号），明确城乡居民基本医疗保险门诊包括普通门诊、门诊特殊病、门诊慢性病、协议期内国家谈判药品门诊保障、日间手术、门诊急诊抢救等门诊待遇。其中普通门诊支付政策为政策范围内费用，无起付线，县域内二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%，县域内二级及二级以上定点医疗机构门诊统筹支付比例为25%，统筹基金年度最高支付限额由300元调整到400元，主要用于解决感冒发烧等小病，体现参保人员权利义务相对等。

参保人罹患复杂严重疾病的，城乡居民基本医疗保险还提供了门诊急诊抢救（同住院报销一致）、门诊慢性病（无起付标准，报销比例为60%；基金支付限额单一病种720～3000元，多种病种最高5000元）、门诊特殊病（肾衰竭、重性精神病不设起付标准，报销比例为90%，其他特殊病门诊费用起付标准为1200元，报销比例为70%）、协议期内国家谈判药品门诊保障（每种药品每年的起付标准为1200元，基金支付比例与开具处方的定点医疗机构住院支付比例一致）、日间手术（起付标准为住院的一半，报销比例与住院一致），直至住院（起付标准：一级300元/次，二级600元/次，三级1200元/次；报销比例：一级90%，二级75%，三级60%）的医疗保障。

我国目前仍然处于社会主义初级阶段，当前基本医疗保险制度主要还是立足于“保基本”的功能定位，保障参保群众的基本医疗需求。2023年，居民医保人均筹资水平不到1000（340+640）元，居民医保参保209.88万人，基金收入约20亿元，扣除大病保险后居民医保基金支出医疗保障待遇支出达18亿元，当期资金结余率在10%左右，整体处于紧平衡状态，同时，近年来，居民医保就诊人次逐年上涨。因此，从现阶段医疗保险基金筹资水平和抗风险能力来看，提高居民医保普通门诊最高封顶线不太现实。

二、近年来门诊待遇保障的情况

（一）提高普通门诊待遇保障水平

贯彻落实医疗保障待遇清单制度，根据国家、省级相关文件精神，制定印发《临沧市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）》（临医保规〔2022〕1号），将居民医保普通门诊统筹支付限额由300元提高到400元。2023年有6266094人次享受城乡居民基本医疗保险普通门诊待遇，产生医疗费用48600.09万元，统筹基金支出16206.45万元，次均费用134.75元，人均就诊5.52人次，目录内基金支付比例为38.62%。

（二）拓宽门诊慢性病、特殊病保障病种

城乡居民医保门诊慢性病、特殊病病种由2017年新农合和城镇居民整合时的15种（慢性病）、11种（特殊病）增加到23种、24种，全面取消病种复审限制，越来越多儿童罕见病纳入特殊病管理。2023年756277人次城乡居民基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病待遇，统筹基金支出26787.52万元，人均就诊6.13次，目录内基金支付比例为83.68%。

（三）贯彻落实“两病”门诊用药保障机制

2019年11月，按照国家、省部署，我市启动实施城乡居民“两病”门诊用药保障，将不符合医保门诊慢性病办理条件但需要服用降压药、降糖药的参保患者及时纳入“两病”门诊用药保障，基金支付限额400元，年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算。2024年，按照省医疗保障局、省卫生健康委部署，将“两病”门诊用药保障年度最高支付限额由原来统一400元调整为高血压600元、糖尿病660元，合并两种疾病720元，政策范围内基金比例与门诊慢性病一致，其中使用集采药品的报销比例达到90%。2023年共有5808人享受“两病”用药保障待遇，基金支出共计25.97万元。

（四）持续优化居民医保就医服务

近年来，临沧市始终注重聚焦群众关切，通过持续推进异地就医直接结算工作，加快完善经办服务体系等举措，不断提升医保经办服务水平。在持续推进异地就医直接结算方面，2021年临沧市完成全市医保信息系统改造，接入国家医保信息平台，实现与国家医保局的数据交汇，参保人员就医仅需出示医保码即可实现就医。2022年，临沧市全面取消医保省内异地就医备案，实现5个门诊结算病种的跨省异地结算。2023年，居民医保普通门诊实现在全国实现异地就医直接结算（住院2018年即可直接结算），继续减轻群众垫资负担，为参保人员提供便捷的异地就医直接结算服务。未直接结算的零星（手工）报销费用还可通过云南医保小程序线上申报，线上申请结算，避免来回奔跑折腾。

2023年，全年异地门诊就医结算65301人次，同比增加64799人次，其中，省内异地34166人次，省外异地31134人次；产生医疗费用共计965.59万元，统筹基金支付159.4万元。异地门诊慢特病就医结算26098人次，产生医疗费用共计3410.97万元，统筹基金支付2165.96万元。异地住院就医结算29221人次，产生医疗费用共计34576.59万元，统筹基金支付15209.55万元。

在加快完善经办服务体系方面，临沧市大力推进医保经办服务下沉，积极推动医保公共服务“掌上办”“网上办”和“就近办”系统建设，依托定点医药机构、银行等建设帮办代办服务站（点），全力打造了“小事不出村，大事乡镇办”的医保经办“15分钟服务圈”，乡镇（街道）实现医保服务全覆盖，村（社区）基层医保服务站覆盖率达到90%以上，切实解决了医保服务人民群众“最后一公里”的问题。

三、下步工作措施

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。近年来，临沧市医疗保障局坚持以人民为中心的发展思想，深入学习贯彻党中央、国务院决策部署和省委、市委工作要求，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。但也要看到，我国仍处于社会主义初级阶段，基本医保筹资水平还比较低，还难以完全满足参保群众期望。下一步，我们将按照国家、省级有关部署，完善医疗保障相关政策，在充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能的基础上，巩固和加强门诊保障，完善门诊慢特病保障措施，提高管理服务水平，减轻门诊医疗费用负担，确保合法权益。

感谢你们对临沧市医疗保障事业的理解和支持。

                                                   临沧市医疗保障局

                                                    2024年7月24日

（主动公开）