市卫生健康委员会：
张嵌、杨惠2名代表在临沧市第四届人民代表大会第四次会议上提出的《关于建立健全重症精神病患者强制管理救治机制的建议》（第23号），市医疗保障局为协办单位，根据部门职责，经研究提出以下答复。
为了维护人民群众的基本医疗保障权益，按照党中央、国务院和省委、省政府的决策部署及制度安排，临沧市已建立了覆盖城乡居民的基本医疗保险制度，参保人数超过230万人，参保率保持在95%以上，且待遇水平稳步提高，同时在此基础上建立了贫困与特殊群体的医疗救助制度，基本满足了参保人员和特殊人群的基本医疗保障需求。针对精神病患者，临沧市制定的两项制度也对精神病人这一特殊人群作为重点安排，实施了专项帮助和支持的医疗保障政策措施。
在基本医疗保险制度方面：一是对患有精神病的特困人员给予全额参保资助，脱贫人口给予180元/人的参保资助，低保对象给予120元/人的参保资助，减轻其参保缴费负担，使其能公平享有基本医疗保险制度的普惠医疗待遇政策和大病补充医疗保险政策。年度内个人普通门诊医疗费基本医疗保险基金最高支付限额为300元；基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额每人每年15万元；大病补充医疗保险年最高赔付限额稳步提升，由原每人每年30万元提高至40万元，脱贫人口由原最高赔付限额45万元调整至取消年度最高理赔限额。二是将精神病纳入25种门诊慢性病待遇保障范围。参保对象患精神病疾病的，按规定进行申报，罹患多种慢性病时，每年统筹基金最高报销限额为5000元。三是将重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）纳入15种门诊特殊病待遇保障范围，参保对象患重性精神病的按住院待遇标准执行，不设起付标准，统筹基金支付比例为90%，最高支付限额与住院最高支付限额（含大病补充医疗保险）合并计算。四是将重性精神疾病纳入重大疾病住院待遇范围。患重性精神疾病的参保人员住院医疗费统筹基金支付比例为90%，且住院取消起付线、不设最高支付限额。五是参保人员因患精神病需住院治疗的，统一到统筹区内精神病专科医院治疗，住院就医待遇按住院床日付费方式实行定额包干结算，包干支付标准根据当地经济发展和精神病专科医院诊疗技术水平，由医保经办机构与定点服务机构双方约定，包干标准根据医院级别从132元/天（一级医院）至264元/天（三甲医院）。六是将精神分裂症患者应用第二代长效针剂治疗项目纳入医保报销。经精神卫生项目办筛查符合条件的患精神分裂症参保人员，经复核符合纳入门诊特殊病管理的，运用第二代长效针剂时，按门诊特殊病待遇支付标准给予报销相关费用；在实施门诊特殊病管理前必须在精神病专科医院进行短期住院治疗的，在住院期间实施了第二代长效针剂治疗的，参保人员发生的住院费用在不高于床日包干标准（不含第二代长效针剂费用）的前提下，按普通住院标准进行结算，不按床日包干政策执行，患者出院时实施“一站式结算”。
在医疗救助制度方面：一是对在市精神病专科医院进行住院治疗的贫困精神病患者，按照住院治疗总费用扣除基本医疗保险和大病补充医疗保险报销后的个人自付部分纳入救助范围，住院自付费用累计超过2000元以上的部分按70%救助比例给予救助，年度最高救助限额为5000元。二是将精神病纳入重特大疾病医疗救助范围。患精神病住院治疗产生的医疗费用,在获得城乡居民基本医疗保险和大病补充医疗保险报销后,政策范围内单次个人自付的医疗费用在1-5万元(含5万元)的按80%给予救助、5万元以上的按90%给予救助、年度累计超过2万元（含2万元）的按80%给予救助，每人每年最高救助限额为20万元。
《中华人民共和国社会保险法》提出：包括医疗保险在内的社会保险制度要“坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应”。党的十九大报告提出：要加强社会保障体系建设，“按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系”。“保障适度”就是“保基本”，就是要适应新常态下的经济增速，量力而行，避免不切实际的保障。2020年2月25日出台的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出：“建立健全医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，科学界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。各地区要确保政令畅通，未经批准不得出台超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题”，进一步明确医疗保险“公平适度保障”，不能“过度保障”和“保障不足”。临沧市基本医疗保险统筹层次较低，筹资水平不高，基金承受能力有限，经济发展水平和医疗保险筹资能力仍不平衡，基本医疗保险制度目前还必须坚持“保基本”、“公平适度保障”的原则。医疗救助资金基本靠中央和省级转移支付资金支撑，市和县（区）财政投入有限，保障对象类别、人数较多，救助保障能力有待进一步提升。因此，临沧市对精神病患者的医疗保障只能暂时按现行制度政策落实。
下一步，我们将对这一群体给予持续关注，随着经济社会发展和医疗保障筹资水平的提高，将认真贯彻党中央、国务院关于医疗保障制度安排的决策部署，逐步扩大医疗保障的待遇标准和范围，更好地保障参保人员的基本医疗需求，减轻精神病患者和其他贫困及特殊群体就医负担。
临沧市医疗保障局
2021年5月12日
（联系人及电话：俸继美，0883-2160062）
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