各县、自治县、区人民政府，市直各委、办、局：

《临沧市“十四五”全民医疗保障规划》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

2022年6月2日

（此件公开发布）

临沧市“十四五”全民医疗保障规划

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。享有医疗保障是公民的基本权利，保障人人享有医疗保障是政府的重要职责。临沧市“十四五”全民医疗保障规划是临沧市全面脱贫、全面建成小康社会后，开启全面建设社会主义现代化国家新征程的开局起步期。

本规划围绕建立中国特色医疗保障制度为总目标，以建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为抓手，在“健康中国”与“健康云南”的战略决策部署指引下，依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共云南省委云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《“十四五”全民医疗保障规划》《云南省“十四五”全民医疗保障规划》《临沧市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标纲要》《中共临沧市委香港六宝典资料免费关于印发〈临沧市深化医疗保障制度改革实施方案〉的通知》（临发〔2021〕15号）等要求编制，是临沧市医疗保障领域第一个五年规划，规划期为2021年—2025年，展望2035年，是未来五年指导全市医疗保障事业发展的行动指南。

第一章 规划背景

临沧市自2000年启动城镇职工基本医疗保险制度以来，经过20余年探索实践，蹚出一条符合临沧实际的医保之路。2000年，制定出台《临沧地区城镇职工社会基本医疗保险实施方案（试行）》，正式启动实施城镇职工基本医疗保险制度。2003年，在云县试点启动新型农村合作医疗制度，2007年，全市8县（区）全面建立新型农村合作医疗制度。2009年，施行城镇居民基本医疗保险。2011年，城镇职工基本医疗保险实现市级统筹。2016年，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗整合为城乡居民基本医疗保险制度。2019年，合并实施生育保险和职工基本医疗保险，统一规范全市城乡医疗救助政策。

随着改革的不断推进，临沧市建立起覆盖全民的医疗保障制度，基本医疗、大病保险、医疗救助等多层次医疗保障体系初步形成，人民群众获得感、幸福感和安全感不断增强。

第一节 “十三五”期间医疗保障事业回顾

“十三五”期间，临沧市医疗保障事业实现快速发展，在机构改革、制度整合、财政投入、支付方式改革、药品和医用耗材集中采购、打击欺诈骗保、经办服务建设等方面取得显著成效，人民群众获得感不断增强，为全市经济社会发展作出积极贡献。

制度体系不断完善。“十三五”时期，整合城乡居民医疗保险制度并实现市级统筹，合并运行生育保险和职工基本医疗保险，统一城乡医疗救助政策，完善“两病”门诊用药保障机制，推进国家谈判药品和抗癌药品政策落地实施，规范全市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务和用药范围与省级统一，推进个人账户购买商业健康保险，以基本医疗保险为主体，以大病保险、公务员医疗补助、补充医疗保险、商业健康保险为补充，以医疗救助为托底的多层次医疗保障体系基本形成。

参保覆盖面持续扩大。“十三五”时期，全市基本医疗保险参保由2016年221.68万人增长到2020年230.79万人，其中，城镇职工基本医疗保险参保由2016年15.26万人增长到2020年16.51万人，城乡居民基本医疗保险参保由2016年206.42万人增长到2020年214.28万人，参保率持续稳定在95%以上，基本实现“应保尽保”。

待遇保障稳步提高。“十三五”时期，城镇职工基本医疗保险政策范围内报销比例保持在80%左右，城乡居民基本医疗保险政策范围内报销比例保持在75%左右，医保政策范围内医疗服务项目约5800项，118种国家谈判药品（含17种抗癌药）纳入医保报销范围，实现基本医疗、大病保险和医疗救助省内“一站式”即时结算。

基金监管更加完善。“十三五”时期，持续深入开展打击欺诈骗保专项行动，强化协议管理制度，建立举报奖励制度、举报线索督办和反馈机制，完善医保基金监管长效机制，反欺诈取得阶段性成果，打击欺诈骗保、定点医药机构专项治理、扶贫领域违规费用核查成效显著。

基金运行安全平稳。“十三五”时期，筹资政策不断完善，城乡居民基本医疗保险人均财政补助标准逐年提高，基金收支规模不断扩大，基金收支、结余呈稳定增长态势。“十三五”末，城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余可支付30个月，城乡居民基本医疗保险基金累计结余可支付12个月。

各项改革协同推进。“十三五”时期，县域医共体城乡居民医保总额控制打包付费支付方式改革全面推开，新一轮市级公立医院医疗服务价格调整启动，对取消医用耗材加成调整医疗服务价格（68项）进行成本监审，全面实行“一市一策”医疗服务价格政策，统一和理顺214项医疗服务价格，将335个挤占资源、浪费资金的“神药”和“僵尸药”调出医保支付范围，积极推进药品、医用耗材集中带量采购，扩围采购25个通用名药品，取消全市114家公立医疗机构医用耗材加成，全力支持生物和中医药产业发展。

医保行业扶贫成效凸显。“十三五”时期，临沧市坚决贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府脱贫攻坚决策部署，紧盯贫困人口因病返贫、因病致贫“堡垒”，奋力打好医疗保障脱贫攻坚战，实现“应保要尽保、基本要到位、补充要倾斜、救助要做牢、成本要可控、服务要便民”目标。建档立卡贫困人口全部参加基本医疗保险和大病保险，资助贫困人口参保146.88万人次26439.34万元，贫困人口享受各项医保扶贫政策就医385.15万人次，减轻医疗负担超过10.74亿元，符合转诊转院规范的住院费用实际报销比例达90.83%，28种疾病门诊政策范围内费用报销比例达87.99%，9类15种大病政策范围内费用报销比例达93.3%，助力9.4万户36.8万贫困人口精准脱贫。

疫情防控医疗保障措施有力。认真贯彻执行云南省医保特殊报销政策，按照“两个确保”的要求，做好救治保障工作。及时向全市定点救治医疗机构预拨医保资金，切实减轻医院垫付资金压力。出台15个文件规范明确药品供应保障、医保经办服务、救治资金清算、境外回国人员和外籍人员医保支付、保费减征缓缴等各项工作，采取延期办、不见面办、预约办、下放办等方式，确保疫情期间医保经办服务不断线。采取“减、缓、延”三项措施，积极帮助企业解决生产经营面临的困难和问题，减征城镇职工基本医疗保险费2879.94万元，惠及1822家企业，对935家企业退费1031.37万元，全力支持企业复工复产。

公共服务持续优化。“十三五”时期，着力推进医保标准化、信息化建设，统一城镇职工、城乡居民医保信息系统，医保经办端覆盖市、县（区）、乡镇（街道）三级网络，定点端覆盖市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级网络。市、县（区）建立独立医保对外服务窗口，乡镇（街道）依托原社会保障所（中心）开展医保服务，村（社区）一级由村（居）委会协助办理相应医保事务。启动医保电子凭证应用，医保服务迈入“码时代”。深入推进医保领域“放管服”改革，医保服务网上办、即时办水平不断提高。

第二节“十四五”期间医疗保障事业发展面临的形势

当前和今后一个时期，我国发展仍处于重要战略机遇期。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，习近平总书记明确指示将医疗保障工作作为重要民生保障制度安排。党中央、国务院深化医疗保障制度改革意见、云南省实施意见及临沧市实施方案印发施行，“健康中国”、“健康云南”、“健康临沧”战略全面实施，为高质量推进医疗保障改革发展提供有力的政治保证。“一带一路”、新时代西部大开发、构建西部陆海新通道等重大战略的纵深推进为临沧发展带来更多的历史性机遇，打造世界一流“三张牌”“美丽云南”“数字云南”等持续推进为临沧发展带来更多的政策性机遇，“一带一路”和辐射中心建设、贯通新的国内国际循环为临沧迎来发展史上最大的机遇。

当前，临沧市多层次医疗保障体系发展尚不平衡，在强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能的基础上，重特大疾病和多元医疗需求保障水平有限，医疗救助保障范围仍较窄，互助共济能力较弱，统筹层次不高。基本医保筹资标准和待遇保障水平不均衡。改革不协同，配套政策措施不完善，支付方式改革存在阻力，综合运用多元化复合式医保支付方式推进改革存在一定难度，重大疫情防控长效机制有待健全完善。参保扩面空间逐步缩小，人口流动、就业形态变化、疫情防控等为全民参保带来新的更大考验。医保基金可持续面临挑战，城镇化、人口老龄化、就业方式多样化、慢性病患者逐年增多等给医保基金支出带来巨大压力。基金监管形势不容乐观，监管队伍力量不足，多部门联动监管实效不佳，基金精细化管理不足。信息系统建设有待加强，部门间信息互联互通、数据共享有待持续推进并健全完善。医疗保障法治建设滞后，法治思维和依法行政能力亟待提升。

“十四五”时期是我国开启全面建设社会主义现代化国家新征程、向第二个百年奋斗目标进军的第一个五年，是深化医疗保障制度改革，推动中国特色医疗保障制度成熟定型的关键时期。面对机遇与挑战，临沧市医疗保障工作要立足新发展阶段，把握新形势、新要求，增强机遇意识和风险意识，深入贯彻新发展理念，深度融入新发展格局，加强战略谋划，把握战略机遇，妥善应对各种风险挑战，加快推进医疗保障治理体系和治理能力现代化，奋力推进医疗保障高质量发展，更好地保障人民群众健康和生命安全。

第二章总体思路

第一节指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，坚决落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持在统筹推进“五位一体”总体布局和“四个全面”战略布局中思考和谋划医疗保障发展，主动服务和融入临沧乡村振兴示范区、兴边富民示范区、国家可持续发展示范区“三个示范区”建设大局，坚持以人民为中心的发展思想，深入实施“健康中国”、“健康云南”、“健康临沧”战略，以建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保为主线，以解除全体人民的疾病医疗后顾之忧为根本目的，全面深化医疗保障制度改革，加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

第二节主要原则

——坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的全面领导，坚持和完善中国特色医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，为全市医疗保障制度成熟定型提供根本保证。

——坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，为人民群众提供更加公平、更加可靠、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进人民福祉、促进社会公平、助力共同富裕。

——坚持保障基本、更可持续。坚持将基本医疗保障作为基本权益依法覆盖全民。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，防止保障不足和保障过度，提高基金统筹共济能力，防范化解基金运行风险，确保制度可持续、基金可支撑。

——坚持系统集成、协同高效。准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革关系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应机制，汇聚改革合力，推动医疗保障改革高质量协同发展。

——坚持精细管理、优质服务。加强医保经办服务管理能力建设，深入推进“放管服”改革，优化定点医药机构管理，实施更有效率的医保支付，健全基金监管体制机制，促进医疗保障可持续健康发展。坚持传统服务方式和智能化应用创新并行，为群众提供更贴心、更暖心的服务。

——坚持共治共享、多方参与。促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障格局。坚持医保、医疗、医药“三医联动”改革，加强政策和管理协同，建立部门协同机制，强化多主体协商共治，凝聚改革发展共识，提高医疗保障治理水平。

第三节发展主要指标和预期目标

到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。综合考虑临沧市经济社会发展趋势和医疗保障发展条件，坚持目标导向和问题导向相结合，守正创新，稳中求进，“十四五”时期医疗保障发展改革要努力实现以下主要目标。

——建设公平医保。基本医疗保障更加公平普惠，各方责任更加均衡。全面落实待遇清单制度，待遇保障机制更加公平适度，保障范围和标准与经济发展水平更加适应，公共服务体系更加健全，医疗保障再分配功能进一步发挥。

——建设法治医保。法治医保建设取得阶段性成果，基金监管制度体系更加完善，长效监管机制全面形成，行政执法更加规范，定点医药机构管理更加透明高效，全社会医保法治观念明显增强。

——建设安全医保。统筹发展和安全取得积极成效，医保安全网更加密实。基本医疗保险基金收支结余合理，基金运行安全稳健。全面落实防范化解因病返贫致贫长效机制，有效衔接乡村振兴。医疗保障信息平台安全运行，数据安全管理持续强化。

——建设智慧医保。全面承接全省医保智慧平台建设，信息化标准化全面加强。“互联网+医疗健康”医保服务持续完善，医保管理服务数字化、智能化水平显著提升，医保电子凭证普遍推广，智能监控全面应用，就医结算更加便捷。

——建设协同医保。医疗保障和医药服务高质量协同发展，医保支付机制更加管用高效，以市场为主导的医药价格和采购机制更加完善，医疗服务价格调整更加灵敏有度，结构更加科学合理。

发展主要指标

展望2035年，临沧将与全国、全省同步基本实现社会主义现代化。全市基本医疗保障制度实现规范统一，以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系更加成熟，统一、高效的医疗保障经办管理服务体系全面建成，医保、医疗、医药协同治理格局总体形成，中国特色医疗保障制度优越性充分显现，全民医疗保障向全民健康保障积极迈进。

第三章 重点发展任务

第一节 深入推进全民参保计划

全民参保是发挥基本医疗保障公平普惠功能的基础性工作，要巩固基本医疗保险覆盖全民，坚持依法参加基本医疗保险，精准扩大参保覆盖面，不断提升参保质量。

强化责任担当，全面压实参保责任。强化各级党委、政府基本医疗保险参保主体责任，压实乡（镇、街道）及村委会（社区）城乡居民参保缴费组织实施责任，推进落实税务部门征收责任，增强全民参保意识，提高基本医疗保险参保率。根据全市常住人口、户籍人口、就业人口等指标，科学合理确定年度参保扩面目标。

依法依规分类参保。以实现覆盖全民、依法参保为目标，落实参保政策，推动各类人群参保。单位就业人员随单位参加职工基本医疗保险，除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民参加城乡居民基本医疗保险，灵活就业人员可根据自身实际选择以个人身份参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。落实放开持居住证参保政策，推动参保人在居住地、就业地、入学地就近参保，实现应保尽保。落实困难群众分类资助参保政策。

提升基本医保参保质量。以精准参保扩面为目标，建立健全与教育、公安、民政、司法、人力资源社会保障、卫生健康、税务、市场监管、乡村振兴、工会、残联等部门的数据共享交换机制，加强部门数据比对，及时掌握新生儿、幼儿、中小学生、大中专学生等重点人群以及参保人员增减变动信息，建立健全覆盖全民的参保数据库，实现参保信息实时动态查询，清理无效、重复数据，提升参保质量，巩固提高参保覆盖率。

优化参保缴费服务。深化医疗保险费征收体制改革，优化参保服务。适应新业态发展，完善灵活就业人员参保缴费方式。加强医保、税务、银行三方“线上+线下”合作，创新便捷高效的参保缴费便民渠道，提升参保缴费服务便利性。适应人口流动和就业转换需要，做好跨统筹区、跨制度基本医保关系转移接续工作。积极推动社会保险单位参保登记互认与信息共享。

第二节健全公平适度的待遇保障机制

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。根据临沧经济发展水平和基金承受能力，完善待遇保障机制，强化基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性、兜底性保障功能，减轻人民群众就医负担。

全面落实基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、依法参保的基本医疗保险制度和政策体系，完善城镇职工医保与城乡居民医保分类保障机制，待遇与缴费挂钩，基金实行专户管理，分别建账、分账核算。稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇统筹衔接，加强妇女儿童医疗保障工作。健全完善职工医保门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户。巩固完善城乡居民基本医疗保险门诊保障政策，完善基本医疗保险门诊特殊病慢性病保障机制。

全面落实待遇清单制度。严格执行国家、省级医疗保障待遇清单管理制度，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，在国家、省级规定的范围内，制定实施细则，调整完善具体筹资和待遇政策。严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障，防止过度保障和保障不足。

统一规范医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，实施分层分类救助，科学确定和规范救助范围、内容、标准和程序。全面落实救助对象资助参保缴费政策，健全完善医疗救助机制，提高年度医疗救助限额，规范诊疗行为，合理控制困难群众政策范围内自付费用比例，增强医疗救助托底保障功能。建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，协同实施大病专项救治，积极引导慈善等社会力量参与救助保障，促进医疗救助与其他医疗保障制度衔接，筑牢民生托底保障防线。完善疾病应急救助管理运行机制，确保符合救助条件的急重危伤病患者不因费用问题影响及时救治。

巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。在2021年－2025年的五年过渡期内，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定，巩固拓展保障对象范围，优化调整脱贫攻坚期内医保扶贫措施，加大对重点帮扶县医疗救助资金倾斜支持，将脱贫攻坚期各地自行开展的其他保障措施资金统一并入医疗救助资金，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹三重制度常态化保障平稳过渡，发挥返贫机制综合保障作用，坚决守住不发生因病规模性致贫返贫底线。落实“云南省政府救助平台”医疗保障责任。综合施策降低农村低收入人群看病就医成本，提升农村医疗保障和健康管理水平。

严格落实重大疫情医疗保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，医保基金先预付、后结算。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，完善异地就医直接结算制度，实现医疗救治费用省域内“一站式”结算，确保患者不因费用问题影响就医。落实国家重大疫情特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，统一执行全省免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧，做好重大疫情防治费用保障工作。统筹基本医疗保险基金、公共卫生服务资金使用，积极提高对基层医疗卫生机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

完善生育保险政策措施。完善职工生育保险制度，做好生育保险生育医疗费用及生育津贴等待遇保障。继续做好居民医保参保人员生育医疗费用待遇保障。规范生育保险待遇支付管理，加强生育保险运行分析。推进生育医疗费用支付方式改革，住院分娩按病种支付，产前检查按人头支付，控制生育医疗费用不合理增长，降低生育成本，提高生育保险与职工基本医疗保险合并运行成效。落实国家鼓励生育政策，按规定支付生育保险待遇。

规范补充医疗保险制度。完善和规范职工大额医疗费用补助、居民大病保险等补充医疗保险，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力。规范企业补充医疗保险制度。落实国家长期护理保险制度政策，进一步保障失能人员基本护理需求。加强工会医疗互助与职工基本医疗保险的衔接，提高职工医疗保障水平和服务保障能力。依托医疗保障信息平台，推动医疗互助信息共享，充分发挥保险、互助的协同效应。

健康发展商业医疗保险。鼓励商业保险机构加强产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康产品和服务。发挥商业保险在健康保障领域的作用，引导商业保险机构创新完善保障内容，提升保障水平和服务能力。根据国家部署，落实支持保险公司、中医药机构合作开展健康管理服务及开发中医治未病等保险产品。支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，满足人民群众多样化保障需求。规范商业保险机构承办职工大额医疗费用补助、居民大病保险业务，建立并完善参与基本医疗保险经办的商业保险机构绩效评价机制。落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出商业健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

第三节完善稳健可持续的筹资运行机制

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。要着眼医疗保障制度高质量发展、基金中长期平衡，健全与临沧市社会经济发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制，加强基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。

完善筹资分担和调整机制。立足可预测的基金支出需求，测算城镇职工基本医疗保险的缴费率和城乡居民基本医疗保险的定额筹资标准，均衡个人、用人单位和政府三方筹资责任。落实基本医疗保险基准费率制度，规范缴费基数政策，合理确定费率，改进个人账户记入办法，提高统筹基金在职工医保基金中的比重。建立完善筹资待遇水平与经济社会发展和居民收入相适应的动态调整机制。完善居民医疗保险筹资政策，优化个人缴费和政府补助结构，降低医保赤字风险。加强财政对医疗救助的投入，鼓励社会捐赠、彩票公益金等多渠道筹资，拓宽医疗救助筹资渠道。

巩固提高统筹层次。坚持稳健持续、防范风险，加强统筹共济，确保基金可持续。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市级统筹，完善各级政府责任分担机制，强化基金管理主体责任。实施医疗救助市级统筹，加强医疗救助基金管理，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高医疗救助资金使用效率，最大限度惠及贫困群众。按照统一规范政策、调剂平衡基金、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，积极配合推进省级统筹。

加强基金预算管理。科学编制医疗保障基金收支预算，提高基本医疗保险基金收支预算管理水平，加强预算执行监督，落实预算编制目标。做好基金收支预算等信息披露，推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。全面实施基金预算绩效管理，建立健全基金绩效评价体系，强化绩效监控、评价和结果运用。

健全风险评估预警机制。对医疗费用增长、基金收支和群众负担水平变化开展监测评价，加强医保基金财务分析与预警指标体系建设，建立健全基金运行定期分析制度，建立基金风险预警机制，充分发挥大数据在基金监控、预警和决策中的作用，推动化解基金运行风险由主要依靠增加征缴收入向主要依靠提高基金使用效益转变。树立医保基金中长期平衡理念，通过引入第三方专业力量等，加强基金中长期精算，构建收支平衡机制，健全基金运行风险评估、预警机制，提高基金运行监测评估专业化能力水平。开展医保待遇调整和政策改革的基金风险评价。

第四节 完善规范管用高效的医保支付方式

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术和中西医并重，强化医保基金战略购买的价值导向，完善医保目录、定点协议、结算管理，推进医保支付方式改革，不断增强医保对医药服务领域的激励约束作用。

严格落实国家和省医保药品、医用耗材、医疗服务项目等支付管理政策。严格执行国家和省医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目以及限定支付范围、医疗服务设施支付范围及标准，引导规范医疗服务行为。落实国家和省医保目录动态调整、医保准入谈判结果，严格执行医保支付标准。探索建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系。立足基金承受能力，严格执行国家《基本医疗保险药品目录》，落实符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片等纳入医保支付范围，严格执行医保支付管理办法。按照国家、省级统一部署，落实特殊罕见病用药保障机制。

规范医保协议管理。推动两定管理办法有效实施。规范医保经办机构、定点医药机构与医保行政部门管理责权关系。规范医保定点协议管理，完善协议内容。适应人口老龄化、群众多元化医疗需求，扩大定点覆盖面，将符合条件的各类医药机构纳入医保定点，简化优化医疗机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，统一规范并动态调整医疗保障服务协议范本，加强事中、事后监管。健全医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，平衡医保基金和医疗服务机构利益，构建多方利益趋同的新型服务供需格局。建立健全跨区域就医协议管理机制。健全医药机构与经办机构之间信息沟通机制。推进定点医药机构医保精细化管理，加强考核监督，建立定点医药机构考核评价和退出机制，完善绩效考核办法，推动定点医药机构绩效考核结果与医保基金支付挂钩。完善“以收定支、收支平衡、略有结余”的总额预算编制机制，深化住院与门诊、药品（耗材）与医疗服务、统筹区内就医与转外就医等之间的分项预算机制，强化针对不同支付方式的医疗服务行为监督管理，健全与医疗质量、协议履行绩效考核结果相挂钩机制、医保基金预付及结算管理机制。

深入推进医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法，推进医疗保障基金总额预算。持续推进按病种付费为主的适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式。按照国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》和省统一部署推进DRG付费支付方式改革，严格执行国家制定的技术规范和全省统一的DRG付费分组规则及标准。到2025年底，DRG付费覆盖全市所有符合条件的开展住院服务定点医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用。逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用。探索符合中医药特点的医保支付方式，鼓励实行中西医同病同效同价。增强支付方式改革对医疗服务的引导作用，引导医疗机构主动控制成本。探索完善不同医保支付方式绩效考核和监管机制。

完善紧密型县域医共体建设和城乡居民医保资金打包付费改革。稳步推进紧密型县域医共体建设和城乡居民医保资金打包付费改革，促进优质医疗卫生资源下沉和有序就医格局形成，提高医保资金使用效率和县域医疗卫生服务整体绩效。到2022年底，全市8县（区）全面建成更加紧密的县域医共体，城乡居民医保资金打包付费改革成效凸显。健全完善量效并重的考核办法和指标体系，将考核结果作为医共体年度打包资金结算的主要依据，与下年度打包预算资金挂钩。推行“总额打包、结余留用、超支自担”的激励约束机制，有效落实分级诊疗制度。

第五节 健全严密有力的基金监管机制

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务，加强基金监管，推进标本兼治。以《医疗保障基金使用监督管理条例》为依据，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程基金安全防控机制，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。

压实监管责任。全面落实基金监管政府属地责任，建立健全打击欺诈骗保工作联席会议制度。强化医疗保障部门基金监管主体责任，健全基金监管工作机制，将维护基金安全纳入防范化解重大风险的重要内容。引导、支持和鼓励其在制定行业规范和技术标准、规范执业行为和管理服务、促进行业自律等方面更好发挥作用。

建立健全监督检查制度。建立和完善日常全覆盖巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。建立健全“双随机、一公开”检查机制，规范检查对象、重点、内容和工作流程，明确各方权利义务。建立健全部门联动机制，完善联合检查制度，开展联合检查，形成监管合力。建立和完善引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管机制，提升监管的专业性、精准性、效益性。

深入推进智能监控。依托全省统一的医保大数据实时动态智能监管平台，深化大数据和生物识别等信息技术应用，实现智能审核全覆盖。通过实时监控、智能分析、预警稽核，强化医保基金和医疗服务行为过程监管，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。积极推进“互联网+监管”，探索药品、医用耗材进销存实时管理。

建立信用激励惩戒机制。建立定点医药机构信息报告制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，建立定点医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度、积分管理制度，探索将定点医药机构定期向医疗保障部门报告药品、医用耗材进销存、医疗服务项目及相关财务信息情况纳入医保信用承诺范围。将信用评价结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。建立医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。

建立综合监管制度。推进信息共享和互联互通，健全联合监管、协同执法工作机制，健全监管结果协同运用机制，规范工作流程和方式。对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照职责权限依法依规严肃处理。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接、行纪衔接、问题线索移送和信息共享等工作机制。

完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监管，实现政府治理和社会监督、舆论监督良性互动。建立信息披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、费用结构、药品耗材价格等数据信息。完善欺诈骗保举报奖励制度，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和工作机制，完善投诉举报奖励政策和举报奖励标准。医保部门主动接受人大法律监督、政协民主监督和社会舆论监督，定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，公开曝光重大典型案例。建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。

加强基金监管法治建设。全面贯彻落实《医疗保障基金监督管理条例》，强化依法监管力度，以责令退回资金、暂停医保结算、解除服务协议、罚款、移交司法追究刑事责任等协议、行政和司法手段依法追究单位和个人骗保责任。严格执行医保基金监管执法权限、执法依据、执法文书、执法程序等规范标准，推进行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度“三项制度”落地见效。加强基金监管专职机构、执法队伍及相关设施设备标准化建设，逐步形成分工明确、各司其职、权责相当的行政执法监管体系。

第六节 协同推进医药服务供给侧结构性改革

医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。要充分发挥药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧结构性改革中的引领作用，持续推进医保、医疗、医药联动改革系统集成，强化政策执行和管理协同，保障群众获得优质实惠的医药服务。

全面推进药品、医用耗材集中带量采购制度改革。坚持招采合一、量价挂钩，推进药品、医用耗材集中带量采购常态化、标准化，促进药品、医用耗材价格实质性降低。落实国家、省级药品和高值医用耗材集中采购政策，确保药品和医用耗材集中采购中选结果落地落实。积极参与跨省联盟采购，逐步构建区域性联盟采购机制。以医保支付为基础，以省级招标采购平台为依托，实现招标、采购、交易、结算、监督一体化，逐步形成竞争充分、价格合理、规范有序的供应保障体系。严格执行集中采购配套政策，健全对医疗机构、参保人激励约束机制。严格落实与药品、医用耗材集中采购相配套的医疗机构结余留用政策，促进中选产品优先、合理使用。

规范药品配送。完善监督考核机制，规范药品配送行为，支持医药配送企业转型升级，整合医药配送资源，促进市场公平有序竞争，打破区域分割、地方保护，推动药品、医用耗材配送企业跨地区、跨所有制兼并重组，助力培育一批具有竞争力的大型配送企业集团，加快形成以大型骨干企业为主体、中小型企业为补充的医药配送格局，提高药品、医用耗材配送保障能力。探索推进医保基金与医药企业（药品上市许可持有人）直接结算。

完善医药服务价格形成机制。落实以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制和交易价格信息共享机制。治理药品和高值医用耗材价格虚高。落实医疗服务项目准入制度，结合临床需求，积极立项申报新增医疗服务价格项目。坚持“调放结合、协同配套、统筹兼顾、稳步推进”的原则，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的要求，适时开展调价评估，符合启动条件的及时开展价格动态调整工作，稳妥推进医疗服务价格改革，同步强化价格与医保、医疗、医药等有关政策衔接联动，规范管理，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。适应“互联网+医疗健康”发展，规范“互联网+”医疗服务价格项目管理，支持“互联网+”在实现优质医疗资源跨区域流动、促进医疗服务降本增效和公平可及、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面发挥积极作用。提升医疗服务价格监测监管信息化、智能化水平，引导重构医疗服务市场价格竞争关系。建立医药价格信息、产业发展运行监测与披露机制，强化常态化监管。

严格执行招标采购政策。坚持医药价格治理创新，落实权责对等、协调联动的医药价格和招采信用评价制度、价格函询、约谈制度。依托药品、医用耗材招标采购平台，落实守信承诺、信用评级、分级处置、信用修复等机制，促进各方诚实守信，共同营造公平规范、风清气正的流通秩序和交易环境，坚决遏制医药购销领域商业贿赂和带金销售，促进医药价格合理回归，切实保障群众利益和医保基金安全。探索对公立医疗机构销售的医保目录外药品实施基准价格制度。

增强医药服务可及性。发挥医保基金的战略购买作用，促进医疗资源优化配置。发挥医保支付杠杆作用，促进分级诊疗。支持“互联网+医疗健康”等新服务模式发展，开展网上问诊、检查预约、结算支付等工作，扩展完善医保支付、线上结算等功能。推行慢性病或特殊情况下的长处方制度。落实医疗机构处方与药品生产企业、经营企业以及上市许可持有人信息共享措施。建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制。补齐老年医学、精神、传染、急诊、护理等紧缺医疗服务短板，促进产科、儿科等特需医疗服务发展。鼓励日间手术、多学科诊疗、无痛诊疗等医疗服务发展，提高门诊检查、门诊手术、门诊治疗保障水平。严格执行医保支付标准和药品招标采购机制，支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。加强短缺药品监测预警和分级应对，进一步做好短缺药品保供稳价。加强易短缺药品的储备和管理，优化药品储备结构。支持药店连锁化、专业化、数字化发展，更好发挥药店的独特优势和药师的作用。依托医疗保障信息平台，支持电子处方流转。

支持生物医药和大健康产业发展。落实医疗服务价格动态调整机制，在医疗服务价格动态调整中将功能疗效明显、特色优势突出的中医医疗服务项目纳入调价范围。医疗机构炮制使用的中药饮片、配制的中药制剂实行自主定价。对以佤医药为代表的民族医新增医疗服务项目，按规定向省级申报立项取得国家医保编码后按程序制定价格。规范医疗机构对中药配方颗粒的采购行为。

第七节提升公共服务水平

医疗保障公共服务是满足参保单位、参保人员、定点医药机构等服务需要，与经济社会发展水平相适应的公共服务，关系亿万群众切身利益。完善医疗保障经办管理和公共服务体系，统筹优化线上线下公共服务，推进医保治理创新，为人民群众提供更加便捷、优质、高效、精细的服务。

持续优化公共服务。严格执行统一的医疗保障经办政务服务事项清单，加快推进医保公共服务标准化、规范化建设，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助一站式服务、一窗口办理、一单制结算。积极推进“互联网+公共服务”，落实政务服务事项网上办理，将传统服务方式和新型服务方式有机结合，为参保群众提供方便优质的服务。深化“一部手机办医保”应用，通过窗口端、移动端、自助终端、服务热线等实现“一门、一网、一次”办结，构建多种形式的医疗保障公共管理服务平台，努力实现“数据多跑路、百姓少跑腿”。推动建设医保服务热线，探索实施医保服务“视频办”。严格执行跨区域医保管理服务协作机制，推进全国高频政务服务事项“跨省通办”落实落地。落实政务服务“好差评”制度，建立与医疗保障发展相适应的医保政务服务评价标准体系和评价结果应用管理办法。

加强经办管理服务能力建设。落实医疗保障经办公共服务和稽核监管标准体系，统一经办服务事项名称、事项编码、办理材料、办理时限、办理环节、服务标准，推进标准化窗口和示范点建设。大力推进服务下沉，完善医疗保障经办服务网络，自上而下实现市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，确保医保业务有人经办，提高医疗保障经办管理服务可及性。依托乡镇（街道）便民服务中心、村（社区）便民服务站，通过政府购买服务等方式，加强医保经办力量，把医保经办服务体系向基层、农村、边远地区延伸，补齐基层医疗保障公共管理服务能力配置短板。明确政府购买医疗保障服务项目清单，探索部分医保政务服务事项委托定点医疗机构办理，逐步建立医保经办机构、社会专业服务机构共建共治共享的医保治理格局。健全医保公共服务机构内部控制工作机制，及时发现医保公共服务过程中的安全隐患并有效防范。建立绩效评价、考核激励、风险防范机制，提高经办管理服务能力和效率。全市各级政府合理安排经费预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。

优化异地就医直接结算服务。完善异地就医直接结算制度体系，进一步简化异地就医备案手续，完善医疗机构、经办窗口、电话、线上客户端、备案小程序等多渠道备案方式，积极推行备案承诺制。严格执行省内、跨省医疗保障直接结算互联互通工作机制，推进门诊费用跨省异地就医直接结算，扩大异地就医支付范围。提升跨区域异地经办服务能力，严格执行西南五省跨区域医保管理协作机制，全面提升跨省异地就医结算管理服务能力。

探索推进医保经办治理机制创新。探索推进医保经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经办服务，建立健全共建共治共享医保治理格局，推进医保经办管理服务与各地政府服务、网上政务服务平台衔接。鼓励支持商业保险等社会力量参与医保经办管理服务。加强定点医疗机构医保职能部门建设，发挥定点医疗机构医保职能部门作用，加强精细化管理，延伸经办管理服务网络，提升医疗卫生服务与医疗保障服务的关联度和协调性。

第八节推进智慧医保平台建设

抓住临沧建设国家可持续发展议程创新示范区这个重大历史机遇，推进统一、高效、兼容、便捷、安全的智慧医保平台建设，拓展医保电子凭证功能，助力“医疗、医保、医药”数字化转型，提高医保治理能力。

夯实信息化基础建设。加快与国家、省级医保信息平台对接，推进医保专网市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）四级全覆盖，实现全市医疗保障信息互联互通，夯实信息系统基础支撑能力。严格执行智慧医保平台网络安全体系技术标准、规范、规章制度及网络安全体系，加强数据分级保护，严格规范医保数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。以运维管理制度体系为法则，运维管理组织为保障，规范运维流程，严格质量监督，强化考评管理，建立并完善运维服务管理体系。

建立数据信息协同共享机制。重点推进15项医疗保障信息业务编码标准的贯彻落地使用，推动形成全省统一的医疗保障信息编码标准体系，依托省级建立的一体化、规范、高效、安全的数据交换平台，对内实现医保系统间数据双向实时交换和业务协同；对外实现与各部门以及其他机构（医疗机构、商业银行、保险公司等）平台间的信息交换与共享，为医疗保障领域各类业务协作办理建立坚实的数据基础。按照国家、省级医疗保障局数据共享统一要求，依法进行信息数据交换与共享，实现横向纵向、内部外部、政府市场的信息共享、应用协同、开放协作，有效支持“医疗、医保、医药”之间信息共享、资源整合、业务协同、政策衔接，优化“三医”资源配置效率，助力提高医改整体效能。

完善“互联网十医疗健康”医保管理服务。完善“互联网十医疗健康”医保服务定点协议管理；健全完善互联网+医疗服务价格和医保支付政策，将医保管理服务延伸到“互联网十医疗健康”医疗行为。建立完善国家医保谈判药品、特殊病慢性病药品“双通道”保障机制，探索医疗机构处方与药品零售信息共享。

推广医保电子凭证应用。所有医保经办机构和定点医药机构具备电子凭证应用条件，实现“一码”参保登记、就医购药、费用结算、信息查询、经办管理，加快形成以医保电子凭证为载体的医保“一码通”服务管理新模式。充分发挥两定机构主阵地、第三方渠道运营推广优势，多渠道联动，引导群众激活及使用医保电子凭证，营造推广应用良好社会氛围。

第四章组织实施保障

第一节加强党的领导

医疗保障工作必须始终坚持把党的建设摆在首位，始终在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，不折不扣贯彻党中央省委各项决策部署，确保医疗保障工作始终保持正确的政治方向。坚持全面从严治党，织密扎牢制度体系，把权力关进制度笼子，推进不敢腐、不能腐、不想腐。注重抓早抓小，紧盯重要岗位、重点人员、重大任务，加强全方位监督管理。狠抓落实能力，拿出切实管用的实招硬招有针对性地破解难题，坚决打通政策落地“最后一公里”。

第二节 推进法治医保建设

坚持以习近平法治思想为根本遵循，全面落实医疗保障领域各项法律、法规、规章，深入落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，推进法治医保建设纵深迈进。强化法治思维，运用法治方式推进改革发展，持续推进“放管服”改革。坚持法无授权不可为，法定职责必须为，健全依法决策机制，进一步完善法律顾问制度，加强行政复议和行政应诉工作，加强行政规范性文件合法性审核和社会稳定风险评估，规范重大行政决策行为，促进科学民主决策。完善权力清单、执法清单、责任清单、服务清单，规范行政执法。严格执行全省统一的行政执法程序标准、执法文书样式、行政执法指引和行政处罚自由裁量权。严格落实医保基金监管执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等制度，完善“双随机、一公开”监管机制。健全落实医保系统干部职工学法用法制度和法治宣传长效机制，充分运用医保信息平台优势，增强医保行政管理和执法人员利用大数据等信息技术进行监管的能力。强化医保执法人员业务培训，进一步提高依法行政、依法经办能力。

第三节 强化财政保障

各级财政部门加大对医疗保障事业发展的支持力度，强化医疗保障工作预算，建立政府对医疗保障事业的正常投入机制和各级政府分担机制，按照中央、省级和市级各项规定，按比例安排城乡居民基本医疗保险、医疗救助等民生资金。加大医疗保障能力建设投入力度，保障公共服务机构建设和正常运转，提高医疗保障部门公共服务供给水平。

第四节强化舆论宣传

服务党和国家、云南省、临沧市发展大局，加强医疗保障宣传工作，把握正确导向，坚持价值引领，强化依法管理，主动做好医疗保障政策解读和宣传，及时回应社会关切，提升医疗保障事业公众形象。健全完善医疗保障宣传工作机制，加强舆情监测，提高舆论引导能力和水平，增进各方共识，促进医疗保障事业健康发展。加强医疗保障系统政务信息公开工作，推进重点领域信息公开，充分保障人民群众的知情权、参与权和监督权。通过新闻媒体、互联网等渠道，大力营造医保、医药、医疗协同改革的良好氛围，加大医疗保障故事的挖掘与传播，加大对全民医疗保障的宣传力度，积极构建医疗保障宣传新格局。

第五节 抓好规划落实

各级医疗保障部门要高度重视临沧市“十四五”全民医疗保障规划的贯彻执行，将落实规划作为重点工作，加强统筹协调，建立规划实施统计监测评估机制，严格落实各项目标任务。积极争取医疗保障事业发展政策、资金、项目等方面支持，促进各项目标如期完成。