各县、自治县、区人民政府，市直各委、办、局：
经市人民政府同意，现将《推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单》印发给你们，并提出以下要求，请一并贯彻落实。
一、加强组织领导，压实监管责任
坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。切实加强医疗保障部门、定点医药机构基层党组织建设，确保党的建设与基金监管同步推进。全面落实基金监管政府属地责任，建立健全政府领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度，确保医保基金平稳安全运行。推进行业自律管理，积极推动医药卫生行业组织发展。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。
二、加强制度建设，夯实监管基础
健全监督检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制。全面建立智能监控制度，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，强化事前、事中监管。建立完善社会监督、举报奖励制度， 促进群众和社会各方积极参与监督。建立信用管理制度，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，强化部门协同，推进部门间信息共享和互联互通，形成监管合力。
三、加强监管方式创新，提升监管效能
探索第三方力量参与医保基金监管机制。加快推进医保标准化和信息化建设，推行医保电子凭证，积极推进“互联网+监管”。健全医保信用评价指标体系，着力构建以信用为基础的新型监管机制，提升监管的专业性、精准性和规范性。
四、加强综合保障，增强监管能力
建立健全基金监管执法体系，加强行政执法队伍建设，强化技术手段。各县（区）要不断提高行政执法队伍专业化水平和执法能力，对基金监管给予必要的人、财、物保障。建立协议管理、 行政监管、司法监督有效衔接机制，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，综合运用协议、行政、司法等手段，对医疗保障基金管理使用情况进行全面排查，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。
五、加强监督执纪，严格责任追究
各县（区）、市级各有关部门要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加大打击欺诈骗保工作力度，确保辖区内不发生区域性、系统性欺诈骗保重大案件。建立医保基金监管 工作考核和常态化约谈问责机制。对工作推进不力、监管责任落实不到位的单位和负责人进行约谈问责。
六、加强宣传引导，助推制度体系改革
各县（区）、市级各有关部门要采取多种形式大力宣传，动员社会各方共同推进监管制度体系改革。加强舆论引导，凝聚社 会共识，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造改革的良好氛围。
2021年3月29日
（此件公开发布）
推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单
序号 | 工作任务 | 牵头单位 | 责任单位 | 完成时限 |
1 | 全面落实基金监管政府属地责任和部门监管责任，建立由政府领导为召集人的打击欺诈骗保工 作联席会议制度 | 各县（区）政府 | 2021年底前 | |
2 | 建立基金监管工作机制，统筹协调基金管理重大行动、重大案件查处等工作。制定权责清单，明确医保基金监管职责 | 市医疗保障局 | 市发展改革委、市工业和信息化局、市公安局、市司法局、市财政局、市人力资源社会保障局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市政务服务管理局、市信访局、市法院、市检察院、市税务局、临沧银保监分局、各县（区 政府 | 2021年底前 |
） | ||||
3 | 完善公立定点医疗机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的 监督考核与执纪问责 | 市卫生健康委 | 市医疗保障局、各县（区）政府 | 持续推进 |
4 | 压实定点医药机构自我管理主体责任，健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制。履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社 会监督 | 市卫生健康委 | 市医疗保障局、市市场监管局、各县（区）政府 | 持续推进 |
5 | 鼓励医药卫生行业协会制定并落实行业规范和 自律公约 | 市卫生健康委 | 市市场监管局、各县（区）政府 | 2022年底前 |
6 | 建立健全监督检查制度，推行“双随机、一公开”监管机制，制定随机检查事项清单，明确检查对象、检查重点和检查内容。建立部门联动机制，开展联 合检查，形成监管合力 | 市医疗保障局 | 市卫生健康委、市市场监管局、各县（区）政府 | 2022年底前 |
7 | 引入第三方力量参与医疗保障基金监管，建立和完善政府购买服务制度， 推行按绩效服务付费 | 市医疗保障局 | 市财政局、各县 （区）政府 | 持续推进 |
8 | 加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换和共享。建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用，强化事前、事中监管。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。开展药品、医用 耗材进销存实时管理 | 市医疗保障局 | 市发展改革委、市工业和信息化局、市公安局、市卫生健康委、市政务服务管理局、市市场监管局 | 2022年底前 |
9 | 完善举报奖励制度，优化举报奖励兑付流程，及时兑现举报奖励资金，加强举报人隐私保护，依法严 惩打击报复行为 | 市医疗保障局 | 市公安局、市财政局、市信访局、各县（区）政府 | 2021年底前 |
10 | 制定定点医药机构信息报告制度。定期报告纳入医保目录支付药品、医用耗材进销存、医疗服务项目开展情况及相关财务信息，并对其真实性和完 整性进行承诺 | 市医疗保障局 | 市发展改革委、市卫生健康委、市市场监管局 | 2022年底前 |
序号 | 工作任务 | 牵头单位 | 责任单位 | 完成时限 |
11 | 建立定点医药机构和参保人医保信用记录、信用评价和积分管理制度，开展定点医药机构“红黑名 单”管理 | 市医疗保障局 | 市发展改革委、各县（区）政府 | 2023年底前 |
12 | 创新定点医药机构综合绩效考评机制，将信用评价、综合绩效考评结果与预算管理、检查稽核、定 点协议管理等相关联 | 市医疗保障局 | 2023年底前 | |
13 | 加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联 合惩戒 | 市医疗保障局 | 市发展改革委、市卫生健康委、市市场监管局、市政务服务管理局、各县（区 政府 | 2023年底前 ） |
14 | 建立健全协同执法工作机制。建立完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，推进信息共享和互联互通，建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工 作机制 | 市医疗保障局 | 市公安局、市卫生健康委、市审计局、市市场监管局、市政务服务管理局、各县 （区）政府 | 持续推进 |
15 | 制定信息披露制度，接受社会监督。医保经办机构定期向社会公告上年基金收支、结余和收益等情况。定点医疗机构定期向社会公开医药费用、平均住院天数、个人负担比 例、药品耗材价格等信息 | 市医疗保障局 | 市卫生健康委、各县（区）政府 | 2023年底前 |
16 | 制定医疗保障基金社会 监督员制度 | 市医疗保障局 | 各县（区）政府 | 2022年底 前 |
17 | 建立健全医疗保障基金监管执法体系，加强医保监督行政执法队伍建设，对基金监督工作所必需 从业限制等处罚，提升惩处威慑力 | 市医疗保障局 | 市财政局、市司法局、各县（区政府 | ）持续推进 |
23 | 加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜诊疗技术。强化对定点民营医院 监管 | 市卫生健康委 | 市医疗保障局、各县（区）政府 | 持续推进 |
24 | 完善医保对医疗服务行为的监控机制。将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控 制 | 市医疗保障局 | 市卫生健康委、各县（区）政府 | 持续推进 |
25 | 加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格 虚高专项治理 | 市医疗保障局 | 市财政局、市市场监管局、市税务局、各县（区 政府 | ）持续推进 |
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