临医保〔2017〕115号

各县、自治县、区医保中心（局），市级各定点医疗机构：

　　根据《香港六宝典资料免费关于印发临沧市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（临政发〔2017〕105号）文件精神，为做好我市城乡居民基本医疗保险特殊病、慢性病审核报销工作，完善业务经办流程，现将有关事宜通知如下：

　　一、城乡居民参保人员因患特殊病、慢性病病种目录内多种疾病需门诊治疗并达到准入标准的，可自行选择申报三种以内（含三种）特殊病门诊医疗待遇或三种以内（含三种）慢性病门诊医疗待遇。参保人员同时患有特殊病和慢性病的，只能选择特殊病和慢性病申报享受相关待遇。

　　二、申请享受慢性病或特殊病门诊医疗待遇的参保城乡居民，由本人填写《临沧市城乡居民基本医疗保险特殊病慢性病申报审批表》并附二级及以上综合和专科公立医疗机构出具的诊断证明及提供相关辅助检查报告单向参保地县级及以上医疗保险经办机构申请，根据医疗保险经办机构的批复享受相关待遇，医保经办机构负责对申报特殊病、慢性病的参保城乡居民建立档案。

　　三、申报两种或三种慢性病门诊医疗待遇的，其复审年限以申报病种中复审年限最短的一个病种为准，享受待遇额度以其中年基金支付额度最高的一个病种为准。具体操作为：

　　（一）如同时申请“1.甲状腺机能亢进（复审年限2年、年基金支付额度720元）；2.糖尿病（复审年限3年、年基金支付额度1800元）；3.精神疾病（复审年限5年、年基金支付额度2400元）”三种慢性病门诊医疗待遇，“复审年限”以最短的“甲状腺机能亢进”为标准审批。三个病种的复审年限统一定为2年；享受待遇额度以年基金支付额度最高“精神疾病”为标准核定审批，年基金支付额度定为2400元。

　　（二）在年内初次申报的，从申报当月开始享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇，年基金支付额度从申报当月起算。例如：参保城乡居民于4月份初次申报 “糖尿病（复审年限3年、年基金支付额度1800元）”门诊医疗待遇时，享受待遇额度为1800元/12月×9个月＝1350元，即当年享受4至12月共计9个月的基金支付额度，为1350元；后两年享受全年的基金支付额度，为1800元。

　　（三）在复审年限内申请增加新病种的，从申报当月开始享受增加的门诊医疗待遇，同时复审年限根据情况调整。例如：年初已批复“1.原发性高血压极高危组、2.糖尿病”，后又于4月份要求增加“慢性肾炎（复审年限2年、年基金支付额度2400元）”，则需作如下调整：

　　1.新增加的“慢性肾炎”的门诊医疗待遇从申报当月（4月）起算，当年的年基金支付限额为原先审批的“原发性高血压极高危组、糖尿病” 1800元；第二年的基金支付限额调整为“原发性高血压极高危组、糖尿病、慢性肾炎”的基金最高支付限额2400元。

　　2.复审年限从原先的3年调整为2年。

　　四、复审年限到期后申请继续享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的，需重新提供申报病种的全套申报资料。提交申报资料的时间根据批复享受待遇期到期年度的8月1日至12月31日。

　　五、有特定条件限制的病种：儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病三种疾病的特定条件指年龄在14周岁以下（含14周岁），达到限制年龄后所享受的特殊病门诊医疗待遇自然终止。

　　六、经批准享受城乡居民特殊病或慢性病门诊医疗待遇的人员，在本市辖区内的定点医疗机构进行诊疗、购药时，发生的费用如符合病种目录“支付项目”范围，持医保卡在定点医疗机构进行即时结算；市外长期居住人员或因医保卡遗失等原因不能现场结算报销的，由本人先现金支付所发生的费用，然后持批准享受特殊病的批复、医疗费用收费收据（报销联）及对应的处方、化验检查报告单、治疗单等资料，按年度到批准享受特殊病慢性病待遇的医疗保险经办机构办理报销手续。超过限额的部分由参保居民自行负担。

　　七、请各县（区）积极做好相关政策宣传工作，以确保因患特殊病、慢性病的参保城乡居民能够及时申报和享受相关特殊慢性疾病门诊医疗待遇。

　　附件：1.《城乡居民基本医疗保险特殊病慢性病门诊医疗待遇准入标准》

　　2.《临沧市城乡居民基本医疗保险特殊病慢性病申报审批表（模本）》

　　3.《关于对临沧市城乡居民基本医疗保险参保人员申报特殊病慢性病门诊医疗待遇的批复（模本）》

　　临沧市医疗保险管理局

　　2017年12月7日