临人社联发〔2014〕97号

各县、自治县、区人力资源和社会保障局、财政局：

　　现将《临沧市城镇基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　临沧市人力资源和社会保障局       临 沧 市 财 政 局

　　                             2014年11月18日

临沧市城镇基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）

　　第一章　总　　则

　　第一条　为进一步深化城镇基本医疗保险支付制度改革，完善城镇基本医疗保险基金管理制度，确保统筹基金收支平衡，促进医疗保险制度的可持续发展，根据《云南省人力资源和社会保障厅云南省财政厅云南省卫生厅关于转发人力资源和社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见的通知》（云人社发〔2013〕47号）和《香港六宝典资料免费办公室关于印发临沧市基本医疗保险支付制度改革实施意见的通知》（临政办发〔2014〕101号）精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条　城镇基本医疗保险付费总额控制（以下简称“总额控制”）是指在城镇基本医疗保险基金收支预算管理的基础上，合理确定年度统筹基金总额控制目标，按照分级管理的原则将各级总额控制目标细化分解到各定点医疗机构，建立控制指标“超支共担、结余奖励”机制，实行年度考核综合决算的统筹基金支付管理办法。

　　实行总额控制的目的是通过改革付费方式，建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务考核与评价体系，对统筹基金进行有效配置，把对定点医疗机构付费和医疗保障水平控制在一个合理的范围，更好地保障参保人的基本医疗需求。

　　第三条　总额控制的对象是临沧市所辖行政区（含市本级）及辖区内开展住院业务的定点医疗机构。

　　总额控制的范围包括所有由医疗保险统筹基金支付的费用。

　　第四条　总额控制应遵循以下基本原则：

　　保障基本－－坚持以收定支、收支平衡、略有结余，保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用过快增长。

　　科学合理－－总额控制目标要以定点医疗机构历史费用数据和医疗保险基金预算为基础，考虑医疗成本上涨以及基金和医疗服务变动等情况，科学测算，合理确定。

　　公开透明－－总额控制管理坚持公平、公正、公开，管理程序要公开透明，主动接受纪检、监察部门及社会的监督，管理情况要定期向社会通报。建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的沟通协商机制。

　　激励约束－－建立合理适度的“超支共担、结余奖励”的激励约束机制，提高定点医疗机构加强管理、控制成本和提高质量的积极性和主动性。

　　强化管理－－加强部门配合、运用综合手段，发挥医疗保险监控作用，确保总额控制实施前后医疗服务水平不降低、质量有保障。

　　第二章　工作体系和程序

　　第五条　市人力资源和社会保障局负责全市总额控制办法的修定和督促检查，于每年1月底前编制下达市本级、各县（区）的总额控制指标。

　　第六条　各县、自治县、区人力资源和社会保障局负责辖区内总额控制的监督管理，于每年2月底前审定并下达辖区内各定点医疗机构的总额控制预算指标，同时报市人力资源和社会保障局备案并送市医疗保险基金管理中心。

　　当年定点医疗机构总额控制预算指标由各级人力资源和社会保障局按照政务公开程序向社会公开。

　　第七条　各级医保经办机构负责辖区内各定点医疗机构总额控制的经办管理工作，根据下达的总额控制指标按照本办法的规定提出辖区内各定点医疗机构总额控制预算指标方案，报同级人力资源和社会保障局审定，并于每年1月底前完成上年度本辖区内各定点医疗机构总额控制的综合决算工作。

　　第八条　定点医疗机构要按照总额控制的要求，加强医疗服务的精细化管理，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作，降低医疗服务成本；要及时将参保人员持卡就医发生的相关医疗费用数据传送至医疗保险信息管理系统。

　　第三章　指标确定和调整

　　第九条　城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的总额控制指标分别测算和决算。

　　（一）全市、市本级、县（区）统筹基金总额控制指标X=A+B×80%。

　　A为总额控制年度（下同）上年统筹基金业务系统支付总额。

　　B为当年统筹基金预算收入增长数。

　　（二）定点医疗机构统筹基金总额控制预算指标Y= A1×【1+（C1－C2）/C2+〔（D1+E1）/2－F1〕】+G。（2015年度的Y＝A1）

　　定点医疗机构统筹基金总额控制决算指标Z= A2×【1+（C－C1）/C1+〔（D+E）/2－F〕】+G。（2015年度的A2=A1、Z包括当年特慢病门诊即时结算费用）

　　A1为定点医疗机构上年统筹基金业务系统支付总额。

　　A2为定点医疗机构上年统筹基金决算实际支付总额。

　　C为当年定点医疗机构住院人次数。

　　C1为上年定点医疗机构住院人次数（2015年为2014年的住院人次数）。

　　C2为上上年定点医疗机构住院人次数（2015年为2013年的住院人次数）。

　　D为国家卫生行政部门公布的上年全国人均住院费用增长比例（按当年价格计算，2015年为《2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》中的医院人均住院费用增长比例，之后年度以此类推）。

　　D1为国家卫生行政部门公布的上上年全国人均住院费用增长比例（按当年价格计算，2015年为《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》中的医院人均住院费用增长比例，之后年度以此类推）。

　　E为云南省卫生行政部门公布的上年云南省人均住院医疗费用增长比例（在云南省没有发布卫生事业发展统计公报之前此数据采用全国住院医疗费用平均增长比例即D，发布后采用公报相关数据，采用年份同D）。

　　E1为云南省卫生行政部门公布的上上年云南省人均住院医疗费用增长比例（在云南省没有发布卫生事业发展统计公报之前此数据采用全国住院医疗费用平均增长比例即D1，发布后采用公报相关数据，采用年份同D1）。

　　F为定点医疗机构当年次均住院费用增长比例，即:（当年次均住院费用－上年次均住院费用）/上年次均住院费用。

　　F1为定点医疗机构上年次均住院费用增长比例，即:（上年次均住院费用－上上年次均住院费用）/上上年次均住院费用。

　　G为定点医疗机构上年度总额控制决算指标留转使用额。

　　上年没有住院病人的和新批准的定点医疗机构当年不下达总额控制预算指标。

　　第十条　全市统筹基金总额控制指标≥8县（区）统筹基金总额控制指标之和+市本级统筹基金总额控制指标。

　　县（区）统筹基金总额控制指标≥辖区内各定点医疗机构统筹基金总额控制预算指标之和。

　　第十一条　总额控制指标原则上不得调整。有下列情况的，总额控制指标可在年终决算时进行调整：

　　（一）发生重大政策调整，传染病暴发流行，地震、冰雹等自然灾害，影响范围较大的突发事件；

　　（二）定点医疗机构因内部大修、搬迁等关闭部分医疗服务的；

　　（三）定点医疗机构医院等级变化的；

　　（四）定点医疗机构被暂停或终止服务协议。

　　（五）其他需要调整控制指标的特殊情况。

　　第四章　考核评价

　　第十二条　建立医疗服务考核评价体系：

　　（一）参保人员满意度调查评价：满意度调查评价总分为100分（四舍五入，下同），低于80分（不含80分）的，每低1分扣减统筹基金总额控制决算指标的0.1%；高于90分（不含90分）的，每多1分增加统筹基金总额控制决算指标的0.1%；

　　（二）全年大型仪器（CT、MRT）检查的医疗费用占住院医疗总费用比例：三级医院不超过7.5%，二级及以下医院不超过4.5%，超过的部分统筹基金不予支付；

　　（三）转诊转院率（转统筹区外）：对符合转院条件的参保人员，定点医疗机构应予以办理转诊转院手续，往上级医院转诊转院率控制在5%以内；超过5%的，每超过1个百分点扣减统筹基金总额控制决算指标的0.5%。

　　（四）药品费用占住院医疗总费用比例：一级以下医院控制在65%以内，二级医院控制在55%以内，三级医院控制在50％以内，每超过1个百分点扣减统筹基金总额控制决算指标的1%；

　　（五）目录外药品费用占住院医疗总费用比例：一级以下医院控制在5%以内，二级医院控制在8％以内，三级医院控制在10％以内，每超过1个百分点扣减统筹基金总额控制决算指标的1%；

　　（六）平均住院天数不得超过国家卫生部对等级医院的要求标准的1.3倍，每超过1天，扣减年度统筹基金总额控制决算指标的0.5%；

　　第五章　结（决）算与清算

　　第十三条　总额控制实行“按月预结、指标考核、综合决算”的结（决）算办法。

　　第十四条　按月（预）结算。以定点医疗机构总额控制预算指标的90%平均12个月后，作为月度结算指标；月审核费用的10%留作服务质量保证金；定点医疗机构月度申报金额经审核后低于月度结算指标时据实结算，高于月度结算指标的按月度结算指标结算。每年12月份的月度预结费用待年度稽核终审和考核总评后参与年终决算。

　　在总额控制预算指标未下达之前，各级医保经办机构按上年该定点医疗机构月度结算指标预付医疗费，按月滚动结算清算，年底进行决算。

　　上年没有住院病人的和新批准的定点医疗机构，其医疗费用按月审核后据实结算。

　　第十五条　综合决算。以自然年作为决算年度，由各级医保经办机构根据定点医疗机构总额控制决算指标增减考核评价指标量化执行情况计算后的余额，计算出定点医疗机构全年统筹基金决算应支付金额，及时完成年度综合决算。

　　第十六条　定点医疗机构总额控制决算指标实行“超支共担、结余奖励”的清算办法。

　　（一）定点医疗机构年结算应支付金额（即月核准费用合计数,下同）高于总额控制决算应支付金额的医疗费用，超额幅度在5％（含5％）以内的部分，由统筹基金与定点医院机构按8:2的比例分担；超额幅度在5％（不含5％）至10％（含10％）的部分，由统筹基金与定点医疗机构按5:5的比例分担；超额幅度在10%（不含10％）至20%（含20％）的部分，由统筹基金与定点医疗机构按3:7的比例分担；超出总额控制决算指标20%（不含20%）以上的部分统筹基金不予分担。

　　（二）定点医疗机构年结算应支付金额低于总额控制决算应支付金额的医疗费用，由统筹基金据实结算。定点医疗机构住院人次达到或超过上年度住院人次的，该定点医疗机构总额控制决算应支付金额的结余部分留转下一年度使用。

　　第十七条　各级医疗保险经办机构应依据年度清算结果，扣除已支付金额及10%质量保证金后的未支付部分，及时拨付定点医疗机构。 当年的未支付部分的金额出现负数或不足抵支违规扣款时，可在次年的结算费用中扣减。

　　各级医疗保险经办机构年度决算时总额控制指标超过当期统筹基金收入的，超出部分在统筹基金历年结余中支付。

　　第六章　监督管理

　　第十八条　签订医疗服务协议。各级医保经办机构要根据总额控制管理的要求，细化和完善医疗服务协议相关内容，将总额控制预算指标、医疗服务监管和考核、重大违规、医疗费用结算等内容纳入医疗服务协议内容，及时与定点医疗机构协商签订医疗服务协议。

　　第十九条　各级医保经办机构应加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常巡查，防范总额控制中可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，保证医疗服务质量。

　　医保信息系统管理部门要不断完善信息系统功能，争取实现网络适时监查。

　　第二十条　各级人力资源和社会保障局应加强总额控制管理工作的领导，主动与相关部门沟通衔接，不定期地组织相关部门人员对医疗保险经办机构的履职情况和定点医疗机构的服务行为进行督促检查，对违规行为按照有关规定相应做出处理。

　　第二十一条　定点医疗机构要建立健全医疗保险内部管理制度，自觉执行医疗保险的相关规定。不得以控制费用为由降低服务质量，不得分解住院，不得降低住院标准，不得以任何理由或借口推诿病人，严禁拒收符合住院条件的参保病人（尤其是急、危、重病人）。

　　第七章　附　　则

　　第二十二条　本办法由临沧市人力资源和社会保障局负责解释。

　　第二十三条　本办法自2015年1月1日起施行。此前医疗保险医疗费用结算的相关规定与本办法不一致的地方，以本办法为准。