2021年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）；2021年12月22日，云南省出台《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法（暂行）》（云政办规〔2021〕1号），健全完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进、逐步转换，增强门诊共济保障功能。临沧市于2022年10月16日出台《临沧市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则（暂行）》（临政办规〔2022〕2号），并于2023年1月1日起正式实施。

一、为什么要推进职工门诊保障方式改革？

临沧自2000年建立职工医保制度以来，实施的职工医保是统筹基金和个人账户相结合方式，改革前统筹基金保障住院和门诊大病、个人账户保障门诊小病。这在特定历史时期有力地推动了公费和劳保医疗制度向社会保险制度的平稳过渡。但随着我国社会主要矛盾的变化，基本医保体系的不断完善，“个人账户保门诊小病”的局限日益凸显，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，80％以上的个人账户资金沉淀在健康状况较好的年轻人和健康群众的账户中，有的年轻人个人账户沉淀达数万元；另一方面，退休人员和患病群众结存少不够用、门诊个人自费负担重，特别是患慢性病的退休人员迫切希望建立普通门诊统筹。

按照国家的安排部署，此次实施职工门诊共济保障改革，一方面保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用，另一方面充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助身患疾病有治疗需要的人群，在机制上补齐了保障短板，减负效果更明显，这也是发挥社会保障再分配功能，促进共同富裕的体现。

二、职工门诊共济保障政策有哪些利好？

（一）有利于提升群众获得感。明显提高老年人及体弱多病患者门诊保障水平，个人账户使用效益得到进一步提高。

（二）有利于医保基金的安全运行。普通门诊即可享受医保报销，又与住院保障有效衔接。

（三）有利于促进医疗资源合理分布。支持分级诊疗制度，实行向基层倾斜的差异化支付政策，积极引导群众常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决，增强基层医疗卫生机构发展动力。总体而言，建立健全职工门诊共济保障机制，将提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

三、临沧职工医保有哪些门诊保障制度？新建立的普通门诊是什么待遇？

临沧职工门诊保障制度主要有六项：一是门诊慢性病，二是门诊特殊病，三是门诊急诊抢救，四是国家医保谈判药品门诊保障，五是日间手术，六是普通门诊。

普通门诊待遇：在一个自然年度内，参保人员每次在普通门诊发生的政策范围内费用按政策规定纳入职工医保统筹基金支付。

起付标准：一级及以下定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站等）30元，二级定点医疗机构60元，三级定点医疗机构90元。

支付比例：一级及以下定点医疗机构60％，二级定点医疗机构55％，三级定点医疗机构50％。退休人员的报销比例增加5个百分点。

年度最高支付限额6000元，超过6000元以上的纳入职工医保住院待遇给予保障。

四、实施职工门诊保障方式改革后，参保人保障提升体现在哪些方面？

（一）互助共济功能显著提高，门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。将改革前只能通过个人账户或现金支付的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，并按比例给予报销，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢性病的参保职工，获益远超个人账户减计额，往往是减计数百元、报销千余元甚至数千元。2022年，云南省本级、昆明市、曲靖市、楚雄州先一步启动实施了此项改革，2023年，全省17个统筹地区已全部启动了改革。现已有376.26万人次职工享受普通门诊待遇，报销比例最高达65%，参保职工每次普通门诊平均报销116元。临沧市共有30.48万人次职工享受普通门诊待遇，医保统筹基金支出1102.34万元，极大的减轻其门诊支出，改革让参保人获得受益的红利已经显现。

（二）职工医保个人账户家庭共济保障机制。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。

（三）适当拓展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

五、有网民称“这次改革是因为医保基金不够用了”，应该怎么看？

参保群众没有必要担心，实际情况并非如此。2022年，全国基本医疗保险基金（含生育保险）收入超3.06万亿元，支出2.44万亿元，当期结余0.63万亿元，其中职工医保基金收入2.06万亿元，支出1.51万亿元，当期结余0.55万亿元。总体上看，医保基金收支平衡，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。从临沧情况看，医保基金整体平稳，安全可持续。

普通门诊统筹是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，有个人账户计入调整的调剂资金，有统筹基金内部的挖潜，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。事实上，医保基金稳健运行为开展职工医保门诊共济保障机制改革提供了坚实支撑，为加强参保人门诊保障、提高基金使用效率、实现制度更加公平、更可持续打下了牢固基础。

六、职工医保个人账户计入办法也做了调整，有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏’了”，对此该怎么看？

每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险。个人账户改革主要通过把门诊费用纳入医保统筹基金支付，新建了一个保障机制，改革后使用范围更宽，个人账户变的更活。

（一）调减个人账户的同时建立了共济保障，增加的普通门诊统筹报销待遇额度比个人账户划入金额减少的要高。

（二）个人账户仍可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的待遇改革后仍然可以保障，还拓展了使用范围。

（三）计入办法更加公平，在职职工个人账户部分按年龄减少划入，退休人员个人账户划入比例维持原有水平。

七、对定点零售药店有什么支持措施？

（一）把符合条件的零售药店纳入统筹基金的结算范围。通过逐步建立药品“双通道”保障机制，参保人员持外配处方在定点零售药店配药，产生的政策范围内费用按开具处方的定点医疗机构级别进行结算报销。原来是个人账户在药店可以使用，现在统筹基金结算延伸到了药店。

（二）拓宽了个人账户使用范围，实行家庭共济。在药店原来个人账户只能用于购买相关符合规定的药品，现在改革以后在定点药店购买医疗器械、医用耗材的费用也可以由个人账户支付，个人账户的支付范围进一步拓展。

（三）“互联网+”医疗服务纳入基本医疗保障范围。符合规定的“互联网+”门诊医疗服务纳入保障范围，产生的政策范围内费用按互联网医院依托的实体定点医疗机构级别进行结算报销。

八、职工医保门诊共济保障机制，对基层医疗卫生服务能力提升有哪些影响？

改革的实施将发挥医保资源战略性购买作用，对医疗服务供给侧结构性改革产生效能。通过医保的筹资机制和支付杠杆作用，提升基层医疗机构服务能力，优化基层医疗机构配置。

（一）门诊保障转化为共济保障机制。共济保障机制直接支付的不仅仅是老百姓的就诊费用，也是基层医疗服务的投入，实现了基层医疗服务的充分共济和资金保障。这一块投入是实实在在对基层医疗服务资源的支持。

（二）对老百姓来说，还有制度红利，小病都能在基层医疗机构看了，不用跑腿到大医院看，就医成本会大幅度下降，形成了在医疗资源配置总量不变的条件下的更优配置。

（三）随着医保基金保障扩大到门诊费用，延伸到基层医疗机构，对基层医疗服务的管理、规范也会进一步提升，对基层医疗服务规范起到外部的监督作用和内部的激励约束作用。