一、党组织领导下的院长负责制度

（一）定义

公立医院院级党组织发挥把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。实行集体领导和个人分工负责相结合的制度，凡属重大问题都要按照集体领导、民主集中、个别酝酿会议决定的原则，由党组织集体讨论，作出决定，并按照分工抓好组织实施，支持院长依法依规独立负责地行使职权。院长在医院党组织领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。

（二）主要内容

1.公立医疗机构实行党组织领导下的院长负责制，坚持和加强党的全面领导，明确公立医疗机构党组织的领导职责，坚持把党的领导融入医院治理各环节，牢牢把握公益性方向，保障公立医疗机构高质量发展。

2.把实行党组织领导下的院长负责制、党建工作要求写入医院章程，强化对公立医院党建工作的领导和指导，使党建工作要求得到充分体现，着力提升公立医院基层党建工作水平。

3.健全医院党组织与行政领导班子议事决策制度；健全医院党委（总支/支委）会议、院长办公会议议事决策范围和规则；明确“三重一大”事项由党委（总支/支委）会议决策，涉及行政业务工作的，先由院长办公会研究。建立和落实党组织书记、院长定期和及时沟通制度；加强党务、院务公开，强化民主管理和民主监督。

4.建立医院党组织领导下院长负责制执行情况报告制度，并作为民主生活会、述职评议和年度考核的重要内容。

5.强化基层党组织参与科室业务发展、人才引进、薪酬分配、晋升晋级、评优评先、药品耗材采购使用等重要事项决策。

6.强化公立医院领导班子、干部队伍和人才队伍建设。

7.公立医疗机构党组织履行党风廉政建设主体责任，持续强化反腐败斗争，全面支持纪检部门履行监督责任。定期开展廉政风险评估和廉政提醒，定期对“一把手”贯彻执行民主集中制情况以及廉政风险问题进行监督检查。

二、“三重一大”管理制度

（一）定义

公立医疗机构规范“三重一大”事项 （重大事项决策、重要干部任免、重要项目安排和大额资金使用 ） 的决策、执行、监督全过程管理的制度。

（二）主要内容

1.公立医疗机构应明确“三重一大”事项决策的原则、范围、程序和规则，以及督办执行和监督检查等工作。科室层面可以参照执行。

2.凡“三重一大”事项的决策必须遵循党的方针政策和党的纪律，遵守国家法律法规，加强合规管理与重大决策合法性审核，坚持科学决策、民主决策、依法决策，坚持民主集中制原则，严格履行集体决策程序。

3.对事关职工切身利益的重要事项，应通过职工代表大会或其他方式，广泛听取职工意见建议。专业性、技术性较强的重要事项，决策前需向专家咨询或进行论证。

4.公立医疗机构应完善“三重一大”事项的执行、监督机制，应定期对“一把手”贯彻执行民主集中制情况以及廉政风险问题进行监督检查。

5.公立医疗机构的科室应参照建立重要事项集体决策机制，包括成员构成、决策范围及内容、决策程序和监督机制，决策过程有完整记录。

三、医疗机构章程

（一）定义

公立医疗机构依据国家法律法规和部门规章等，按照规定程序，制定本医疗机构章程。章程是公立医疗机构运营管理的纲领性文件，是公立医疗机构各项工作的基本准则和行动指南。

（二）主要内容

1.章程应明确公立医疗机构党的建设、举办主体、性质办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、群团建设、医疗机构和职工的权利义务等内容。

2.章程应明确党组织在公立医疗机构内部治理结构中的地位和作用。明确规定党组织作为领导决策层，不仅负责把握公立医疗机构发展方向和管理大局，还需在重大问题上发挥决策和监督作用，确保公立医疗机构坚持公益性，实现科学管理和高效运营。

3.章程应包括建立健全现代公立医疗机构管理制度、优化医保支付方式、合理确定医疗服务价格、强化内部管理与监督机制、完善人才培养与激励机制、深化医疗服务改革、规范财务管理以及推进信息化建设等方面的综合改革政策措施。

4.定期对章程执行情况进行监督、检查和评估，及时发现并纠正违反章程规定的行为。

四、关键岗位权力清单管理制度

（一）定义

公立医疗机构对在行政和业务工作中产生的决策权、审批权、给付权、建议权等存在较高廉政风险的关键岗位的权力进行清单化管理的制度。

（二）主要内容

1.公立医疗机构应当梳理行政和业务管理中的关键岗位权力清单，明确权力主体，并列出权力运行流程图，找出廉政风险点，制定对应的防范措施。

2.公立医疗机构应当定期对关键岗位权力清单的廉政风险点进行排查，发现问题及时整改，动态调整和完善关键岗位权力清单。

3.强化对关键岗位权力的制约和监督，充分运用信息化手段进行日常监测、及时预警。

4.除涉及国家机密和法律规定必须保密的事项之外，关键岗位的权力清单和权力运行流程图应在一定范围内依法公开，确保各项权力在阳光下运行。

五、关键岗位轮岗制度

（一）定义

公立医疗机构对存在重大廉政风险的关键岗位工作人员实行定期轮岗的制度。关键岗位指涉及人、财、物等业务处置权或决定权的岗位，包括但不限于药品、医疗器械采购、党务、行政、人事财务、基建、后勤、信息等岗位，以及其他存在较大廉政风险的岗位。

（二）主要内容

1.公立医疗机构应制定关键岗位的轮岗制度。涉及关键岗位部门应当制定轮岗制度的实施细则，明确本部门的关键岗位，制定轮岗计划。

2.关键岗位包括但不限于人事（干部）岗位、财务岗位以及从事物资、服务、药剂、耗材、试剂、基建、信息、设备等采购和审批工作的岗位以及根据实际情况其他存在重大廉政风险的重要岗位。

3.公立医疗机构应将轮岗工作纳入“三重一大”事项管理，明确关键岗位，并制定关键岗位轮岗制度。确保关键岗位轮岗制度落实落地。

4.关键岗位的科室负责人在同一岗位连续任职时间满3年可以交流，满5年应当交流，最长不超过10年。

5.关键岗位的一般工作人员，应根据岗位风险程度明确在岗位上的最长工作年限，达到年限的原则上应轮岗。

6.经医疗机构评估后认为不具备轮岗条件的人员，应采取专项审计等内部控制措施替代轮岗机制，确保关键岗位工作人员认真依法履行职责。

六、信息内部公开制度

（一）定义

为保障公立医疗机构职工的知情权和监督权，除涉及国家秘密、公共安全、依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，根据政策要求，原则上应予对内公开信息的制度。

（二）主要内容

1.行政职能部门是院内信息公开的主体，相关内设机构要对院内信息公开工作进行监督检查。

2.公立医疗机构应当明确院内信息公开内容，包括但不限于“三重一大”事项；年度财务预、决算主要情况及年度预算绩效目标管理和评价情况；岗位设置、岗位评聘、薪酬体系等关系职工切身利益方面的重要事项；药品、设备、耗材等招标采购情况；重点监控药品使用情况；领导班子廉洁自律情况；出国培训、考察等其他政策依据需要公开的情况；监督举报方式等。

3.院内信息公开的主要载体，包括但不限于职工代表大会、专家和专业委员会及各类会议、院内办公系统等媒介。

4.院内信息公开应当注意信息安全，对涉及患者隐私、涉及群体数据等敏感内容应注意保护，对不宜向社会公开的内容应予以保密。

七、行风情况分析研判制度

（一）定义

公立医疗机构对发现、掌握的行风方面的情况及苗头性风险问题，进行专题分析和研究防范举措的制度。

（二）主要内容

1.领导班子应履行“一岗双责”及行风管理主体责任，至少每半年召开一次专题行风情况分析会，会议由党组织书记或院长主持，领导班子成员及相关部门负责人等参加。

2.领导班子成员专题会前应通过座谈、调研等形式，收集分管部门的行风建设信息，会上对存在的倾向性、苗头性问题进行汇报分析，提出具体的改进措施。

3.相关部门要定期收集、分析和研判行风问题；分析投诉受理、处理情况；并向医院领导班子提交报告，供研究决策；强化部门职责落实问题整改。

八、行风教育制度

（一）定义

公立医疗机构为促进干部职工牢固树立廉洁自律意识，对职工进行行风教育的制度。

（二）主要内容

1.公立医疗机构每年应当制定职工行风教育计划，明确教育内容和形式。至少每季度安排一次行风教育学习，主要领导每年至少讲一次行风教育课，牵头开展一次行风教育活动。

2.行风教育内容包括但不限于党纪党规、法律法规、职业精神、正面典型和警示案例等内容，要不断创新形式内容，提高教育效果。

3.对关键岗位人员要开展行风重点教育，常态化开展行风教育和谈心谈话。

九、医德考评制度

（一）定义

公立医疗机构为提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，加强医德医风建设的制度。

（二）主要内容

1.医德考评工作每年开展一次，考评结果应记入医务人员医德档案。

2.制定科学、全面、客观的考评指标，坚持定性考评与量化考核相结合，医德考评内容应量表化、维度化，包括但不限于执业行为、服务质量、患者满意度、落实“九项准则”等内容。

3.医德考评结果一般分为四个等级：优秀、良好、一般、较差。考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；考评结果为较差的，年度考核直接确定为不合格。试用期内或在机构内实际工作未满一个考核周期的医务人员，医德考评不确定等次。

4.考评结果应在单位内进行公示，并与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资和定期考核等挂钩。对违规违法人员按照《中华人民共和国医师法》等法律法规依法依规处理。

十、大额采购监管制度

（一）定义

公立医疗机构对大额采购业务加强院内监督管理的制度。

（二）主要内容

1.大额采购工作实行“谁采购、谁负责”，公立医疗机构对本机构采购管理承担主体责任，主要负责同志负总责，是第一责任人。

2.公立医疗机构应严格执行政府采购法等相关法规政策，建立健全采购管理制度体系，严格执行政府采购法有关规定，严格政府采购需求管理和预算管理，严格招标文件制定，严格专家论证，严格执行集中采购规定，严格政府采购信息公开。

3.公立医疗机构应进一步建立完善本机构采购管理制度体系，严格加强内控管理，明确职责划分与归口管理，确定采购过程中的关键管控环节和控制措施，建立政府采购需求审查机制，形成权责清晰、岗位分离、相互制衡的采购内控体系。

4.公立医疗机构应严格监督检查。实行日常监督和专项检查相结合的机制，及时发现和解决苗头性、倾向性问题。重点采购需求确定、采购文件制定、是否设立排他性和指向性技术参数指标是否设置不合理和歧视性准入条件、专家论证情况、采购活动组织情况等是重点监管内容。

5.政府采购限额标准以下、集中采购目录以外的大额采购项目，应坚持公开透明、公平竞争、公正原则和诚实信用原则，根据法定适宜情形和采购项目特点选择适宜的采购方式进行采购。

十一、院内重大经济活动管理制度

（一）定义

公立医疗机构规范重大经济活动，有效防范风险，建立内部制约管理制度。重大经济活动是指对公立医疗机构长远发展和职工切身利益、财务状况、经营成果和资金流量有较大影响的活动。

（二）主要内容

1.公立医疗机构应明确重大经济活动的类型、额度等。

2.公立医疗机构应将对外投资、合作办医、大型基建等事项列为重大经济活动，在启动前向办医主体报备，合作办医应同步向主管卫生健康部门报备，建立健全管理制度。

3.重大经济活动应当实行权限管理、分级负责，明确相关岗位职责权限，确保不相容岗位相分离，形成相互制约、相互监督的业务组织形式和职责分工模式。

4.重大经济活动应坚持民主公开和集体决策的原则，通过前期调研、确定议题、充分讨论、民主决策等程序作出决定，并对执行进度、财务管理、执行效果等适时公开。

5.对重大经济活动实行专项管理，对重点领域、重要事项和关键岗位制定风险管控措施，实行事前预防、事中监督、事后评估，并视情况进行财会监督、专项审计。

6.根据国家相关政策、公立医疗机构经济活动的调整和自身条件变化，适时修订重大经济活动管理制度，调整内部控制的关键点和措施。

十二、专业技术人员权责管理制度

（一）定义

指公立医疗机构规范专业技术人员执业行为，防止利用工作便利、借机谋取私利的制度。

（二）主要内容

1.公立医疗机构应建立规章制度，防止专业技术人员利用其专业技术影响及工作便利，在挂号、床位安排、伤残鉴定、病情医学证明、药品耗材和设备甄选及使用、评审评价等方面，为其利益相关人员提供有可能影响公平性的便利，谋取不正当利益。

2.公立医疗机构应规范专业技术人员利用其所在医疗机构、职务、职称以及影响力违规进行相关产品宣传。

3.公立医疗机构应当建立内部监督管理和奖惩规定，强化依法执业和执业自查。

十三、药品耗材超常预警制度

（一）定义

公立医疗机构为加强药品和耗材使用的动态监测，及时发现并处置药品和耗材使用过程中的风险隐患和异常情况，规范药品和耗材管理和使用，防范廉政风险的制度。

（二）主要内容

1.公立医疗机构应当有计划、有重点、连续性的对药品和耗材使用情况进行动态监测，科学分析监测结果，建立超常预警数据值，视情况延长或扩大异动药品、耗材及其使用科室、工作人员的监测时间、范围。

2.公立医疗机构要创造条件，应建立从论证、采购、各级库存、财务支付、医保结算、企业回款等全链条的药品耗材动态监测和超常预警信息系统，建立超常预警值，对超常情况及时处置，并建立处置台账。

3.加强结果应用，在保证患者需求和医疗质量的前提下，对持续“报警”的药品、耗材采取限量采购或停用等惩戒措施，对违规科室和工作人员给予相应处理。严禁将医保药品耗材转嫁为患者自费外配。

4.严禁为降低药品耗材使用率，安排患者自费外购药品耗材。

十四、药品耗材院内点评制度

（一）定义

公立医疗机构根据相关法规、诊疗指南、技术规范，按照科学、公正、务实的原则，对药品、耗材临床使用的适宜性及诊疗行为规范性，进行院内点评的制度。

（二）主要内容

1.应当建立健全系统化、标准化和持续改进的处方（医嘱）、耗材点评机制。

2.应当定期公布点评结果，登记并通报不合理使用情况，并及时干预。对超常预警、重点药品和耗材加大点评力度，重点干预。

3.公立医疗机构应当将药品耗材的选择和动态调整机制与点评制度有效结合，以准入、限量、淘汰等措施增强点评结果的运用。

4.对部分高额费用的病例，进行专项点评，要深查诊疗行为、药品耗材使用、收费环节和报销标准等是否存在问题。

十五、外送样本检测管理制度

（一）定义

公立医疗机构根据临床诊疗需要，将自身不具备相应资质和能力的样本检测项目外送至第三方检测机构，为规范管理，防止利益输送而建立的制度。

（二）主要内容

1.公立医疗机构需对项目开展及外送样本检测的必要性、合理性等组织专家进行论证，并经医疗机构议事决策会议研究审批后确定。

2.合作第三方检测机构的遴选应纳入公立医疗机构招标采购工作统一管理。与第三方检测机构进行合作应签订合作协议，明确检测样本的采集、运输、报告审核、权益分配、生物安全防范等权责，并严格遵守相关法律法规。

3.公立医疗机构应落实外送样本检测的主体责任。建立外送样本检测的质量管理制度，加强事前、事中、事后监督检查对第三方检测机构的检测资质、原始数据真实准确性、质量控制等定期考核，并根据实际外送检测项目进行动态管理。

4.公立医疗机构开展外送样本检测项目须充分履行告知义务，获得患方知情同意并签订知情同意书。

5.外送样本检测项目应严格执行当地医保物价有关规定并由公立医疗机构向患者收取检测费用，严禁以串换、套收医保项目等方式违规收费。

6.严禁公立医疗机构及其从业人员与第三方检测机构之间进行利益输送，严禁有偿介绍推广检测样本外送到第三方检测机构开展检测。

十六、规范外配处方管理制度

（一）定义

公立医疗机构为保障临床合理需求，规范临床用药行为维护患者权益，防范院内工作人员借助外配处方进行利益输送的制度。

（二）主要内容

1.公立医疗机构应将外配处方纳入统一药事管理，建立“外配处方药物管理目录”“外配处方药物开具资质医师目录”，进行双目录管理。

2.公立医疗机构应当按照医疗机构药品遴选制度和程序，同时兼顾医保政策等因素，经院内“三重一大”议事审批流程以准入管理形式，建立外配处方药物管理目录并动态调整。

3.建立完善外配处方药物开具资质医师目录，明确能够开具外配药物的品规种类，并根据处方点评等结果，实行“能进能出”的动态管理。

4.对外购药物建立书面告知制度，明确告知事项，并完善相应病历记录，明确外配处方不得指定购买渠道，原则上按通用名开具外配处方。

5.应将院外调配处方纳入处方审核点评等监管范围。建立院外调配处方点评结果的院内定期通报制度，以及医师院外调配处方动态监测和超常预警制度。

6.严禁私自推荐患者外配本医疗机构应提供的药品和耗材。

十七、反统方管理制度

（一）定义

为防范医疗机构相关人员利用统方信息，产生商业贿赂行为、不正当利益输送和影响药品购销行为等，保障患者和医疗机构合法权益的制度。

（二）主要内容

1.明确统方信息的生成、存储、传输和使用流程。只有经过授权的人员才能访问统方数据，禁止任何形式的未经授权的统方行为。

2.明确医生、药师、信息管理等涉及统方工作人员在统方工作中的职责和法律责任，对违规使用统方信息的行为进行严肃查处，加强反统方教育。

3.建设统方监测报警系统，实时监控医疗机构信息系统数据访问和传输行为，确保及时发现可疑统方行为，防范统方数据被非法获取或泄露。

4.设立专门的监督机构或监督人员，对反统方工作进行定期和不定期的检查，确保统方信息合法合规使用。

十八、转介患者管理制度

（一）定义

公立医疗机构因诊疗能力与技术不足，或设备条件限制等原因，为保证患者安全和诊疗需要，规范转介患者到其他医疗机构就诊或住院，为防止出现医疗安全问题或工作人员谋取私利的情形下的制度。

（二）主要内容

1.医务人员应充分履行告知义务，不得欺瞒患者，严禁以谋取个人利益为目的，经由任何途径介绍、引导患者到其他指定医疗机构就诊或检验检查。

2.公立医疗机构应建立因诊疗能力或设备条件限制不能解决的疑难病例转诊规章制度，需转至营利性医疗机构诊治的患者，须履行知情同意程序并做登记。

3.医保患者转院或转外地诊治应按医保部门、医疗机构有关规定办理相关手续。

十九、医药代表院内管理制度

（一）定义

公立医疗机构规范管理医药代表在公立医疗机构内行为的制度。

（二）主要内容

1.建立透明的管理制度。明确医药代表与公立医疗机构工作人员开展学术推广工作的审批程序、规则、内容和登记程序（含拜访时间、科室、医务人员姓名、事由等）等管理要求，并建立和落实院内抽查制度。

2.明确医药代表与公立医疗机构工作人员开展沟通、学术推广等工作的合规行为。

3.需在公立医疗机构开展相关工作的医药代表，应当在国家药品监督管理部门指定的备案平台备案，并向公立医疗机构登记并提供相关佐证资料后，方可进入公立医疗机构开展工作。

4.对医药企业和医药代表进行廉洁行为告知，对执行情况进行监督和抽查，严肃查处统方等不正当利益输送行为。

5.对违规的医药企业和医药代表，采取约谈、产品采购和使用限制、上报主管部门等惩戒措施，对违反规定的公立医疗机构工作人员进行处罚。

6.医疗器械生产经营企业的代表在公立医疗机构内进行产品学术推广、信息传递、沟通反馈等活动参照医药代表管理。

7.公立医疗机构应加强院内巡查，对未备案或审批的医药代表在院内的活动进行干预，对医务人员私自接待医药代表行为进行查处。

二十、学术会议活动管理制度

（一）定义

公立医疗机构为加强和规范学术活动管理，确保学术活动依纪依法有序开展的制度。

（二）主要内容

1.加强公立医疗机构内学术会议活动管理。按照“一会一报”、归口审批原则进行管理，建立健全学术会议活动内部管理制度，明确内部归口管理部门，确保主办承办各类学术会议、讲座、论坛等活动纳入清单管理

2.履行工作人员管理责任。按照“谁主管谁负责”的原则，建立完善工作人员外出参加学术会议活动的管理流程，在不影响主责业务工作情况下，科学合理安排工作人员参加学术活动。

3.规范工作人员外出参加学术活动行为。明确其不得利用职业身份进行与学术无关的活动，交通、食宿等接待应当符合中央八项规定精神及相关差旅、公务接待管理规定。不得编造虚假学术活动或借由与企业合作开展学术活动进行违法违规利益输送，不得以取酬明显超过本行业学协会推荐或实行的讲课取酬标准等方式接受利益输送，在学术活动中不得为医药产品进行商业广告宣传。

4.严格学术活动费用管理。学术费用报销应提供真实的会议邀请函、发票等证明材料，符合相关规定标准和程序，保证经费使用的合规性和透明度。科室内部学术活动不得接受外部赞助。

5.加强学术会议活动的监督检查，对有不良行为的学术会议活动及时记录上报主管部门，并建立内部预警制度。

二十一、科研合作管理制度

（一）定义

公立医疗机构开展科学研究过程中，为规范与其他机构或个人进行科研合作管理而建立的制度。

（二）主要内容

1.科研合作应纳入医疗机构统一管理。明确科研合作工作规则，加强合作信息的机构内公示，严格合作协议的审批签订。协议应约定双方权责、任务分工、资金投入和使用、知识产权归属、风险防范、权益分配等事项。

2.科研合作应遵守相关法律法规，不得编制虚假合作内容或以科研合作名义谋取资源和不正当利益输送。

3.签署协议前，要对利益冲突等事项主动公开，确保科研合作的独立性和学术自由，不受商业利益的影响。

4.加强过程管理，严格合作协议履行，建立完善内部监督机制。通过“事前审查、事中抽检、事后监管”等方式，加强对科研合作的监督和检查。建立举报投诉、通报曝光等工作机制，对违法违规行为严肃查处。

5.合作成果应严格按照协议内容进行验收，确保合作真实有效，不得以项目实施周期外或不相关成果冲抵。

二十二、利益冲突回避制度

（一）定义

指公立医疗机构为防止公共利益与本机构工作人员、配偶、子女及其配偶等亲属和其他特定关系人利益之间可能发生的冲突而设立的回避制度。

（二）主要内容

1.应当公平、公正履行职责，不得利用职权或者职务上的影响，为工作人员及配偶、子女及其配偶等亲属和其他特定关系人及其利益相关单位或人员谋利。对可能影响公正履职的行为，应主动申请回避，防止可能出现的利益冲突。对涉及违规违纪违法的行为，予以严肃处理。

2.工作人员在履职时，如与当事人存在利害关系或本人认为存在的，包括讨论研究的干部任免、职称晋升及人员考录、考核、奖惩等重要事项，药品、医疗器械、基建项目、信息化建设项目招投标采购等，应当主动回避，及时说明情况，并不得以任何方式施加影响。

3.发现存在应回避而未回避的行为，应及时采取强制回避措施。强制回避可采取暂停工作人员履行现职务，或制止可能发生利益冲突的行为。

4.公立医疗机构领导的配偶、子女及其配偶不得在本公立医疗机构从事药品、医疗器械销售等营利性活动，也不得有其他违反经商办企业禁业规定的行为。

5.公立医疗机构中临床医技科室负责人员和其他从事管理的人员及配偶、子女及其配偶，参与开办、入股或实际控制的企业不得在本医疗机构进行营利性活动。符合科技成果转化规定、在本机构进行的营利性活动，应向本机构纪检部门备案；纪检部门对反映上述营利性活动中存在非法利益输送等问题，应及时核查。工作人员及配偶、子女及其配偶等亲属和其他特定关系人在本机构从事药品、医疗器械销售等营利性活动的，要在 15 个工作日内主动向本机构有关部门进行报备。有关部门要对报备事项进行研判，对存在利益冲突的行为应视情况干预处理。

二十三、投诉管理制度

（一）定义

为确保高效、规范处理患者及家属对公立医疗机构服务医疗质量及医务人员行为等方面问题投诉的制度。

（二）主要内容

1.明确投诉渠道与受理部门。医疗机构应公示投诉渠道包括电话、电子邮件、网络平台等，确保患者及其家属方便快捷地提交投诉。医疗机构应设立专门的投诉受理部门或指定投诉处理人员，负责接收、登记和初步处理所有投诉事项

2.明确投诉处理流程、时限、责任人等，包括初步调查深入核实、问题解决和反馈等，保证公正、公开和效率。

3.尊重和保护患者隐私权和知情权，投诉处理过程中严格保密患者个人信息。

4.对投诉处理工作定期监督检查，确保制度的有效执行和投诉的妥善处理。

5. 建立反馈评价机制，及时向患者反馈投诉处理结果，收集患者对处理过程和结果的意见和建议。通过对投诉数据的分析和总结，发现工作中存在的问题和短板，并采取相应措施持续改进，提升医疗机构整体服务质量。

二十四、人事招聘管理制度

（一）定义

为规范公立医疗机构人员招聘、录用和管理，防止在人事招聘中出现行风或腐败问题的制度。

（二）主要内容

1.招聘计划应符合医疗机构战略规划，满足业务需求和人员结构。招聘计划应明确岗位职责、资格要求和招聘人数等。

2.应通过人力资源和社会保障部门、卫生健康行政主管部门或医疗机构官网、专业招聘平台以及相关社交媒体等渠道发布招聘计划，方便求职者关注并申请相关岗位。

3.招聘流程应明确招聘计划和方案制定核准、岗位发布报名及资格审核、考试测评、体检考察、拟聘人选确定及公示聘用手续办理及合同签订等环节，确保招聘工作公开、平等、竞争、择优。

4.对被录用人员按照程序办理入职手续，包括签订劳动合同、办理保险等，保障被录用人员的合法权益。

5.定期对招聘流程以及新员工的工作表现进行评估，根据评估结果，适时调整招聘规定。

6.加强招聘过程中的风险防范，确保招聘工作安全平稳。

二十五、内部控制评估制度

（一）定义

为规范公立医疗机构内部控制流程、有效防范和管控风险推动内部控制体系持续健全完善的制度。

（二）主要内容

1.对所有重要业务流程和关键控制点，包括但不限于财务管理、人事管理、物资采购、基建工程、药品管理、医疗操作规范等环节进行风险评估，以识别影响运营目标实现的内外部风险，确保医疗机构业务活动规范、高效。

2.建立内部控制实施情况监督评估机制，制定详细的评估方法和程序，以确保评估的全面性和有效性。

3.评估完成后应形成能够全面反映医疗机构内部控制现状和存在问题的评估报告，并提出有针对性的改进意见和建议。

4.根据评估结果，医疗机构应及时制定改进措施并落实到位，不断完善和优化内部控制体系。

二十六、内部审计制度

（一）定义

公立医疗机构为加强治理，实现高质量发展，对本医疗机构财务收支、经济活动、内部控制、风险管理等，实施独立客观的监督、评价和建议的制度。

（二）主要内容

1.明确内部审计工作机制、组织体系、机构设置、人员配备、职责权限、审计实施、结果运用和责任追究等

2.明确内部审计人员的权利和义务。内部审计人员应当遵守内部审计职业规范和本医疗机构有关要求，恪守职业道德保守国家秘密和单位秘密。

3.根据医疗机构年度计划和工作实际，制定审计计划、确定审计项目，并组织实施，形成内部审计报告。内部审计报告必须主题明确、内容具体、逻辑清晰、问题客观。

4.内部审计结果是本单位干部考核、任免、奖惩和相关决策的重要依据。

二十七、物资采购供应管理制度

（一）定义

为规范公立医疗机构物资采购、供应、验收和库存管理等工作，确保物资采购安全、及时和经济，提高医疗机构运营效率和服务质量的制度。

（二）主要内容

1.制定物资采购计划和预算，明确采购需求，确保采购活动的有效性和成本控制。

2.明确供应商管理与选择标准，包括供应商的资质审核、信誉评估、产品质量等。

3.明确采购流程，包括询价、比价、谈判、招标、签订合同、验收等各个环节。

4.规范物资采购合同的管理和执行。合同条款要合法合规、内容全面、权责明确、验收程序和标准具体。

二十八、基建工程采购管理制度

（一）定义

为规范公立医疗机构基建和维修改造工程涉及到的咨询服务单位和施工承包单位选择，工程材料采购和设备购置等活动的制度。

（二）主要内容

1.建立基建工程招标采购管理制度，包括医疗机构招标采购管理、审批流程、合同签订及审批管理、资金支付流程管理和廉政管理等。

2.必须在预算范围内开展采购活动，确保资金使用的合理性和有效性。

3.根据项目性质和预算金额，选择符合国家政策规定的采购方式。

4.建立内部监督机制，对采购活动的合规性、效率和效益进行检查，及时发现并整改存在的问题。

5.招标采购文件必须完整、可追溯。归档的采购文件包括但不限于：项目立项报告、审批文件、采购计划、招标文件、投标文件、评标报告、中标通知书、合同文件等重要资料。

二十九、药事管理与药物治疗学委员会工作制度

（一）定义

为规范公立医疗机构药事管理与药物治疗学委员会工作，规范药品管理和药物治疗行为，确保药物使用安全、有效和经济，提高医疗质量和服务水平的制度。

（二）主要内容

1.明确委员会的成员构成，制定选拔委员的标准和程序。委员会设立主任委员和副主任委员等，通过合理的选拔机制确定人选。必须确保委员会成员具备多学科背景，应涵盖药学临床、医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等相关专业知识和丰富实践经验的人员，以便为药事管理和药物治疗提供全面、专业的指导。

2.委员会负责审核制定和监督实施医疗机构药事管理和药学工作规章制度，制定本机构药品处方集和基本用药供应目录。

3.建立药品遴选制度，明确药品遴选标准和程序，根据药品临床价值导向，不断规范医疗机构药品配备管理。

4.委员会负责定期优化用药目录，形成科学合理的用药结构。

5.推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施。

6.建立药品不良反应监测机制，对药品使用过程中出现的不良反应，及时记录并分析报告，提出改进措施和建议。

7.负责组织药事管理和合理用药方面的教育和培训。

三十、集中带量采购药品临床使用监管制度

（一）定义

为严格监督和管理公立医疗机构集中带量采购药品的临床使用，临床使用安全、有效和经济的制度。

（二）主要内容

1.严格规范使用药品，包括用药指征、用法用量、使用途径等。

2.加强医务人员药品知识培训，提升对药品特性、作用机制及副作用等的认知。

3.严格药品库存管理，包括定期盘点、保持适宜的存储条件等。

4. 建立短缺药品上报和预警机制，保障集采药品临床供应。

三十一、耗材管理委员会工作制度

（一）定义

为规范公立医疗机构耗材管理委员会工作，规范管理和优化耗材使用采购和存储等，确保耗材使用安全、有效和经济的制度。

（二）主要内容

1.明确耗材管理委员会职责，明确耗材管理目标、原则、流程和标准等，确保耗材管理工作规范、科学。

2.明确委员会的成员组成，确保医学工程、财务、采购临床等相关领域专家充分参与。

3.建立耗材采购流程，确保采购合法合规、及时有效。

4.耗材遴选时应对耗材的质量、价格、品牌信誉、供应商信誉、供货能力和服务支持等方面进行综合评估，选择最适宜的耗材。

5.建立耗材库存管理制度，定期盘点、清理和补充库存确保耗材的存储安全、有效和准确。

6.建立耗材质量监督机制，对耗材的质量持续监控，及时发现不合格或存在安全隐患的耗材。

7.开展耗材使用效果评估工作，收集临床反馈，不断优化耗材遴选和使用策略。

三十二、特殊耗材供应商技术人员跟台手术管理制度

（一）定义

为规范外来手术器械使用，加强参与手术过程并提供技术支持的特殊耗材供应商技术人员管理，确保手术安全和质量的制度。

（二）主要内容

1.明确特殊耗材供应商技术人员参与手术的原则、条件和限制，确保符合医疗规范和患者安全

2.对申请参与手术的特殊耗材供应商技术人员的技术能力、经验、相关专业培训等进行资格审核和备案管理。

3.对特殊耗材供应商进行资质审核，并与审核合格的供应商签订合作协议，明确双方的权利、义务和合作方式，确保双方在手术过程中协作顺畅。

4.制定特殊耗材供应商技术人员在手术过程中技术支持流程，规范耗材准备、使用指导、术中配合和术后反馈等，确保技术支持规范有效。

5.对参与手术的特殊耗材供应商的技术人员在手术过程中的工作进行评估，收集手术医生反馈意见，及时发现问题并整改。

三十三、固定资产管理制度

（一）定义

为规范公立医疗机构固定资产购置、验收、使用、维护、调配和报废等工作，保障固定资产的安全、完整和有效利用的制度。

（二）主要内容

1.建立固定资产归口管理、分级负责、责任到人的管理体制，明确各部门、岗位工作职责。

2.明确固定资产的分类标准，建立完善的资产台账、合法合规合理的折旧办法和资产盘点、报废、出入库、使用、维护等制度。

3.根据发展规划和运营需求，进行固定资产采购，高值固定资产采购必须组织论证和审批。

4.建立固定资产损失追责机制，对使用、保管不善导致的资产丢失、损毁，按规定追责，由责任人承担损失赔偿责任

5.建立固定资产全过程绩效管理机制，对固定资产管理机构人员设置，账实相符情况，配置效率、使用效果、处置以及收入管理、信息系统建设和应用等情况设置具体绩效指标，实施跟踪问效。

三十四、合同管理制度

（一）定义

为确保公立医疗机构签订的合同，合法合规并有效执行，维护医疗机构合法权益，预防合同风险，规范合同管理的制度。

（二）主要内容

1.明确合同管理应遵循合法、合规、有效、诚信和风险控制等原则。

2.制定合同管理的具体流程，包括合同起草、审查、审批、签署、履行、变更、争议处置、终止和归档等。

3.建立合同履行与监控机制，对合同履行过程进行全面跟踪和监督，对合同履行过程中出现的问题和纠纷，应及时采取措施，降低合同履行风险。

4.建立合同档案管理制度，对合同的订立、履行、变更解除和终止等过程进行全面记录和归档，确保合同档案的完整性、真实性和可追溯性。

三十五、信息管理制度

（一）定义

为加强公立医疗机构数据信息采集、使用、更新和维护，确保数据应用安全、高效，规范信息化建设的制度。

（二）主要内容

1.设立信息管理部门，明确部门和岗位职责。

2.明确信息采集内容和标准，设定信息录入原则和方法如“双录入、双核对”等，以防止数据录入错误。确保信息采集及时、全面和准确。

3.建立健全信息安全管理制度，包括数据加密、访问限制、备份和恢复机制，确保信息的完整性和可用性，防止信息泄露和非法使用。

4.明确信息共享条件和范围，以及信息共享时的数据保护措施，确保信息在本医疗机构各个部门之间顺畅、安全流通。

5.建立内部监督机制，定期对信息管理工作进行检查和评估，及时查找风险隐患，对风险苗头及时处置，保障信息系统的稳定运行和数据安全。

三十六、风险控制制度

（一）定义

为加强公立医疗机构风险识别、评估、监控和应对，控制和降低风险对医疗机构影响的制度。

（二）主要内容

1.定期对医疗事故、患者安全、设备设施、信息安全风险等运营过程中可能发生的风险进行评估。

2.建立风险监测、报告和预警机制，通过风险识别，有效开展风险应对和防范工作。

3.根据风险评估结果，制定相应风险控制措施和预防措施，降低风险的发生概率。

三十七、出生医学证明管理制度

（一）定义

为确保出生医学证明真实、权威和安全，防止违规开具证明牟取利益的违纪违法行为的制度。

（二）主要内容

1.规定出生医学证明签发流程，审核合格后方能签发。

2.明确出生医学证明的具体信息，如新生儿姓名、性别、出生日期、出生时间、出生地、父母信息等，签发前由相关人员审核相关信息的准确性。

3.建立专门的档案管理系统，对出生医学证明编号登记，建档管理，定期对档案进行检查和整理。

4.明确出生医学证明补办程序。新生儿父母或监护人向医院提出申请，并提供相关证明材料，医院核实情况后可补办出生医学证明。

5.明确作废出生医学证明处理流程。作废的出生医学证明，需登记标号管理，需注明作废原因、登记日期等相关信息，定期整理废证档案，并按规定上报废证统计信息。

6.明确违反出生医学证明管理制度行为的处理规定。

三十八、谈心谈话和约谈工作制度

（一）定义

为加强和规范公立医疗机构干部职工的监督，通过开展谈话和约谈，层层压实责任，推动主体责任和监督责任一贯到底的制度。

（二）主要内容

认真贯彻落实《临沧市运用党规党纪开展提醒谈话工作指引（试行）》《市委开展谈话和约谈工作规则（试行）》及《临沧市落实党风廉政建设责任约谈办法》，层层压实责任，勤提醒、常监督。

1.开展谈话和约谈，是公立医疗机构党组织落实全面从严治党主体责任的具体体现，对管辖范围内领导干部开展经常性的谈话和约谈，做到早警戒、勤提醒、常监督，督促管辖范围内的党员干部勤政廉政、落实责任、纠正错误、整改问题、促进工作。

2.开展谈话和约谈，坚持实事求是、突出问题导向、体现组织关怀、强化跟踪问效、分类分层抓落实为原则。

3.公立医疗机构党组织书记是开展谈话和约谈的第一责任人。领导班子成员是具体责任人，履行“一岗双责”，负责及时梳理分管联系领域需要开展谈话和约谈的内容，承担分管联系领域谈话和约谈直接责任，并组织开展分管领域的谈话、约谈工作。

4.开展谈话和约谈的主要范围：

（1）常规谈话。根据履行管党治党政治责任要求，按照职责管理范围，对领导班子成员、科室主要负责同志应当开展集体谈话，明确领导班子及领导干部全面从严治党职责和任务，推动责任落实。

（2）提醒谈话。按照职责管理范围，对政治、思想、工作、生活、作风、纪律等方面存在苗头性、倾向性问题的领导班子成员、科室主要负责同志及有关干部职工应当及时进行提醒谈话，咬耳扯袖，把问题解决在“萌芽”状态。

（3）专项约谈。对因失职失责或者违纪违法被组织给予问责、处分或者其他处理的干部职工应当按照有关规定进行约谈；对内部党风廉政建设责任制和行风考核被评为“基本合格”“不合格”等次的科室主要负责同志进行约谈；对各类巡视、巡察、督查、检查、考核反馈意见中明确要求需要开展约谈的相关人员进行约谈。对工作落实责任不到位、管党治党问题较多、群众负面反映问题较多以及推动问题整改滞后和其他需要约谈情形的相关人员应当按照要求及时进行专项约谈。

5.开展谈话和约谈的形式：

（1）督促责任落实“集体常规谈”。党组织书记对党政班子成员开展集体常规谈话；党政班子成员结合分管联系工作实际，对各科室主要负责同志开展集体常规谈话。听取相关工作情况、提出工作要求，全面传导压力、压实工作责任、推动工作落实。

（2）瞄准靶向“一对一谈”。针对需要开展提醒谈话和专项约谈的党员干部个人，按照职责管理范围，党组织书记与院长相互谈、相互监督，党组织书记（院长）对分管领导谈、分管领导对分管科室主要负责同志谈、科室主要负责同志对科室干部职工谈的方式分层次开展“一对一谈”谈话。

（3）跟踪问题解决“随机延伸谈”。针对已完成谈话和约谈的工作内容，党组织书记在日常工作中，针对整改工作落实情况对相关同志开展随机延伸谈话，听取工作情况汇报，视情况组织开展谈话和约谈“回头看”。

6.强化谈话和约谈结果运用，谈话和约谈结果纳入全面从严治党考核重要内容。