临医保发〔2024〕117号

各县、自治县、区医疗保障局，市医疗保险中心、市医疗保障基金安全运行和监测评估中心，市本级定点医疗机构：

现将《临沧市2024年基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费结算办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

临沧市医疗保障局

2024年9月30日

（此件公开发布）

临沧市2024年基本医疗保险住院医疗费用

按疾病诊断相关分组（DRG）

付费结算办法

第一章 总则

第一条 为做好临沧市2024年度医疗保险疾病诊断相关分组（以下简称DRG）付费改革工作，加强医保基金收支预算管理，建立医疗机构主动控费机制，保障参保人员的基本医疗权益。根据《临沧市医疗保障局关于印发临沧市DRG付费支付方式改革三年行动计划工作任务清单的通知》（临医保发〔2022〕88号）要求，结合《临沧市医疗保障局关于印发〈临沧市基本医疗保险住院医疗费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）〉的通知》（临医保发〔2023〕63号）执行情况，制定本办法。

第二条 本办法遵循“以收定支、收支平稳、略有结余”的医保基金管理原则，加强基金预算管理，完善医保付费总额管理，在此基础上开展DRG付费，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗资源合理利用。

第三条 临沧市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人，在临沧市纳入DRG付费结算范围的定点医疗机构，所发生的住院医疗费用中的基本医疗保险统筹基金，由医疗保险经办机构按照DRG付费方式对定点医疗机构进行结算。

未纳入DRG付费结算但开通住院支付的定点医疗机构发生的住院费用仍按原付费方式执行。

第四条 以下费用按原有规定结算，不纳入DRG付费管理：

（一）生育住院费用；

（二）单病种住院费用；

（三）精神病住院床日包干费用。

第五条 本办法所指DRG付费结算，是指医疗保险经办机构与开展DRG付费结算医疗机构进行结算的付费方式，参保人员基本医疗保险待遇按照有关规定执行，不受本办法影响。

第二章 总额预算管理

第六条 总额预算范围包括纳入DRG付费住院医疗费用、生育住院、单病种住院、日间手术、精神病住院费用等按其他付费方式结算的所有住院费用。

第七条 DRG付费定点医疗机构住院医疗费用总额预算指标结合当年统筹基金预收入情况、上年度医保统筹基金预算和支出等情况按以下公式计算得出：

职工医保定点医疗机构住院医疗费用总额预算=2023年度定点医疗机构住院上传基本医疗保险统筹基金×（1+5%）

居民医保定点医疗机构住院医疗费用总额预算=2023年度定点医疗机构住院上传基本医疗保险统筹基金×（1+5%）

经测算DRG付费职工医保定点医疗机构住院医疗费用总额预算为17860万元，居民医保定点医疗机构住院医疗费用总额预算指标为112000万元。

第八条 当医疗需求发生重大变化时，预算将进行相应的调整。因不可抗力因素引发大规模医疗需求，则按相应规定增加相应预算。若医疗需求因政策性原因发生非常规减少，则总预算将采用实际医疗总费用进行结算。

第三章 病组管理

第九条 定点医疗机构严格按照《医疗保险基金结算清单填写规范》填写上传医疗保障基金结算清单，确保结算数据清单填写真实、完整、规范，诊断和手术操作选择正确，编码准确，满足DRG分组和付费要求。

第十条 定点医疗机构应在参保患者出院时，实时完成医保结算，原则上在出院结算后10日内完成医疗保障基金结算清单上传工作，最迟每月10日前（含10日）完成上月病例医疗保障基金结算清单数据上传工作。

第十一条 临沧市分组标准依照国家有关技术规范执行，确保主要诊断分类（MDC）、核心DRG分组（ADRG）与国家CHS-DRG分组方案一致，细分组按照云南省医疗保障局明确的DRG付费分组方案执行。DRG病组权重统一执行云南省医疗保障局明确的DRG付费分组权重。

根据2023年度历史数据，按CMI值、定点医疗机构等级、收费类别确定2024年医疗机构支付档次，按照2023年度住院费用和当年预算总额确定费率，即：A档次职工医保费率为9000元，居民医保费率为8500元；B档次职工医保费率为8300元，居民医保费率为7800元；C档次职工医保费率为7700元，居民医保费率为7400元；D档次职工医保费率为6300元，居民医保费率为6000元。2024年DRG付费的定点医疗机构支付档次划分标准详见附表1，2024年度DRG付费管理定点医疗机构支付档次详见附表2。

第四章 费用结算

第十二条 医疗保险经办机构按照DRG付费分组结果对定点医疗机构住院费用进行结算。各DRG组支付标准由各DRG组权重乘以费率得出。

医疗保险DRG付费应支付的统筹基金按以下公式计算得出：

医疗保险DRG付费应支付的统筹基金=∑〔参保人员住院所属DRG分组的支付标准×基本医疗保险统筹基金实际支付比例〕

基本医疗保险统筹基金实际支付比例=实际上传基本医疗保险统筹基金÷医疗总费用

第十三条 为发扬传统中医临床诊疗优势，促进中医药传承创新发展，积极探索中医优势病组在DRG中的支付。定点医疗机构开展的病组，中医诊疗项目、中药饮片（中药配方颗粒）、中成药、院内制剂等中医类治疗合计费用（不含个人自费）占实际总费用达40％及以上的入组病例，在原费率基础上调高10%（四舍五入后取整）。

第十四条 为促进分级诊疗设定基层病组，选择部分临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定、各级别定点医疗机构都能开展的DRG组作为基层病组（详见附表3）。非县级的三级医疗机构2024年度内开展的基层病组，费率调低10%（四舍五入后取整）。同时符合第十三条、第十四条规定的按第十三条执行。

第十五条 特殊病例（病组）支付规定

（一）定点医疗机构未按《医疗保障基金结算清单填写规范》要求上传数据导致未能入组病例，不予支付。

（二）定点医疗机构合理诊治、规范上传，由技术指导组专家评定后为分组方案未覆盖等原因未入组的病例以及未公布权重的病组按项目付费。

（三）年度内DRG分组组内全市病例总数小于等于10例的，按项目付费（职工医保和居民医保分开计算）。

（四）住院时间超过60天（含60天）的长期住院患者住院病例，按照定点医疗机构住院总费用（剔除谈判药品费用后）高于DRG付费支付标准的差额从高到低进行排序，取其纳入DRG付费的年度结算人次前0.5%（计算人次时保留整数）的病例，按项目付费。

（五）对于入组正确的病例，根据病组权重以及医疗机构等级的不同，判定费用极高病例，按项目付费：

1.病组权重大于等于4且住院总费用（剔除谈判药品费用后）高于或等于DRG付费支付标准2倍的病例；

2.病组权重小于4且住院总费用（剔除谈判药品费用后）高于或等于DRG付费支付标准3倍的病例；

满足上述条件的病例按住院费用（剔除谈判药品费用后）高于DRG付费支付标准的差额从高到低进行排序，三级医疗机构取其纳入DRG付费的年度结算人次前4%（计算人次时保留整数）的病例，判定为费用极高病例；二级医疗机构取其纳入DRG付费的年度结算人次前3%（计算人次时保留整数）的病例，判定为费用极高病例；一级医疗机构取其纳入DRG付费的年度结算人次前2%（计算人次时保留整数）的病例，判定为费用极高病例；

（六）对于入组正确且住院总费用（剔除谈判药品费用后）低于或等于DRG付费支付标准30%的，按项目付费。对于非医嘱离院（未填写离院方式的视为非医嘱离院）且住院总费用（剔除谈判药品费用后）介于DRG付费支付标准30%至50%（含50%）之间的病例，按DRG付费应支付的统筹基金的70%支付。

（七）对于不符合第（四）、（五）、（六）款的，住院床日（N）大于20天且住院总费用（剔除谈判药品费用后）超出支付标准的住院病例，根据该病组原支付标准（M）和该病组平均住院床日（Y）按以下方式调整支付标准，具体计算公式如下：

1．当20＜N≤30时，调整后的支付标准=M+M/Y×70%×（N-20）

2.当30＜N≤40时，调整后的支付标准=M+M/Y×70%×10+M/Y×60%×（N-30）

3.当40＜N≤50时，调整后的支付标准=M+M/Y×70%×10+M/Y×60%×10+M/Y×50%×（N-40）

4.当50＜N≤60时，调整后的支付标准=M+M/Y×70%×10+M/Y×60%×10+M/Y×50%×10+M/Y×40%×（N-50）

5.当60＜N时，调整后的支付标准=M+M/Y×70%×10+M/Y×60%×10+M/Y×50%×10+M/Y×40%×10+M/Y×30%×（N-60）

6．调整后的支付标准，最多不超过实际总费用（剔除谈判药品费用后）的1.10倍，超过的按1.10倍计算支付标准。

（八）上述条款优先级按序号顺序递减，同时符合两项及以上条款规定的不做叠加，仅按序号较小的条款执行。

（九）按项目付费的病例不再折算为相应权重进行支付，直接按实际发生统筹金额进行拨付。

（十）经申诉校正后仍进入QY组、0000A组、0000B组的病例不再按相应病组的0.5倍权重进行结算，按省医保局赋予的权重值进行计算。

第十六条 按DRG支付标准付费的病例，年终结算时，涉及使用国家谈判药品的，国家谈判药品的基本医疗保险统筹基金（以下简称谈判药品统筹基金）单独进行结算。

谈判药品统筹基金支付金额=（谈判药品总费用-谈判药品超限价自费-谈判药品先行自付费用）×统筹基金支付比例

统筹基金支付比例=基本医疗保险统筹÷（总费用-全自费-超限价自费金额-先行自付）（计算结果≥1时按1计算）

第十七条 建立特病单议机制

（一）危急症抢救患者急诊入院的。

（二）医疗机构向所签约的医保经办机构备案的新技术项目。指符合卫生行政部门规定的、统筹地区首次应用临床、在诊疗方法上采用的新型技术，且为应用有明确创新价值和临床使用价值的治疗技术，不含单纯使用新设备、耗材的技术，不含检验检查和在原已开展技术上附加开展的项目等。

（三）住院天数30天（含30天）以上或住院费用过高等特殊情况的。

（四）符合申报的其他情形的，例如以手术操作为主要治疗手段的转科病例，因病施治的费用极高病例等。

定点医疗机构可根据临床需要，向所签约的医保经办机构申请特病单议，按规定通过评审的病例，按项目付费。

第五章 费用预拨及年终结算

第十八条 实行“按月预付、按年结算、次年清算”的方式，即对2023年度实现住院服务DRG实际付费的定点医疗机构，2024年1—12月的月度预付按不超过2023年度DRG实际付费的月平均额度按月进行预付，扣除不合理费用后拨付；对2023年度没有实现住院服务DRG实际付费的定点医疗机构，2024年1—12月的月度预付按上一年度DRG支付标准进行预付，扣除不合理费用后拨付。年终清算后，如出现预拨金额大于应拨金额时，医疗机构应于收到退回通知次月前及时退还多拨付的基金，未按时退还的，医保经办机构暂停预拨。

第十九条 年终清算时，医疗保险经办机构按定点医疗机构DRG付费结算费用的10%留用质量保证金。

第二十条 年终结算具体结算方式为：根据DRG付费年度总额预算、DRG付费结算费用、生育住院、单病种住院、日间手术、精神病住院费用情况，确定年终结算调节系数。具体为：

调节系数=（DRG付费年度总额预算指标-“其他费用”-谈判药品统筹基金）÷定点医疗机构DRG付费结算费用

“其他费用”为生育住院、单病种费用、精神病住院费用中的基本医疗保险统筹基金。

定点医疗机构DRG付费结算费用=纳入DRG付费按标准支付的费用+纳入DRG付费按项目支付的费用

定点医疗机构年终结算费用=DRG付费结算费用×90%×调节系数+“其他费用”+谈判药品统筹基金

第二十一条 医疗保险经办机构按DRG付费绩效考核办法对定点医疗机构年度DRG付费结算办法执行情况进行评价，年终清算时根据考核（评价）结果返还预留的质量保证金。具体为：

1. 评分在90分以上（含90分）的，质量保证金全额返还；

2.评分在85—90分（含85分）的，质量保证金按95%返还；

3.评分在80—85分（含80分）的，质量保证金按90%返还；

4.评分在80分以下的，质量保证金按实际得分的百分比返还。

第二十二条 在清算时，按照“结余留用、合理超支分担”的原则实施。对定点医疗机构结算的费用，与实际发生费用进行比较，结余比例不超过本院基本医疗保险统筹基金申报费用总额15%（含15%）的部分，由定点医疗机构留用，超过15%的部分不予拨付，已拨付的按原渠道退回基本医疗保险市级财政专户。合理超支在15%（含15%）以内的部分，由定点医疗机构自担；在基金可承受范围内，合理超支在15%（不含15%）至25%（含25%）的部分，由统筹基金与定点医疗机构按5:5的比例分担；超支比例在25％以上的部分，统筹基金不予分担。职工医保年终费用清算所发生的合理超支分担部分由历年结余统筹基金分担；居民医保年终费用清算所发生的合理超支分担部分由参保地县域医共体打包付费资金承担。

第二十三条 因违规（约）中止或终止服务协议的，不参与年度考核、特例单议，年度质量保证金不予返还，结余不予留用，超支不予分担。非因违规（约）中止或终止服务协议的，不参与年度考核、特例单议，年度质量保证金全额返还对于终止服务协议的医疗机构，可适时对其结清相关费用，不参与调节系数计算。

第六章  打包付费与DRG付费管理

第二十四条 县域医共体城乡居民医保DRG付费在“总额打包、结余留用、超支自担”激励约束和责任机制下，县域城乡居民医保资金按人头打包额度作为全市总额预算的基础，DRG付费作为监管及支付标准的精细化管理，结合两种方法的优势，对基金的双重控制及对医疗行为的规范。

第二十五条 县域医共体牵头医疗机构应优化医共体内医保基金的分配制度及考核制度，促进县域医疗资源合理配置。各类、各级别定点医疗机构可结合自身医疗服务能力和技术水平，争取更多的医保基金及医疗资源，根据病例DRG分组情况公平分配医保基金额度。

第二十六条 县域医共体及以外的单体定点医疗机构居民医保基金支付按照全市统一的DRG付费的权重、费率、调节系数等测算的支付标准，由医保经办机构与定点医疗机构进行结（清）算。

第二十七条 居民医保所发生的DRG支付费用由参保地县域医共体城乡居民医保打包付费资金支付。县域医共体内定点医疗机构所发生的居民医保DRG支付费用，参照“结余留用、合理超支分担”清算方式执行。

第二十八条 各级医疗保障部门要建立健全医保基金运行分析制度，通过数据分析，有效识别参保患者和医保基金合理流向，打破牵头定点医疗机构和二级及以上定点医疗机构的“虹吸效应”。

第七章 监督管理

第二十九条 各级医疗保障部门应按照分级管理原则，加强DRG付费的组织领导和监督管理，督促医保经办机构做好 DRG付费预算、结算支付管理，强化内控管理和风险防范等工作，确保DRG付费改革工作规范推进。

第三十条 各级医保经办机构应根据DRG付费分组方案，完善经办管理规程、服务协议等，做好 DRG付费预算、结算支付管理，为定点医疗机构和参保人员提供便捷、高效经办服务。强化协议管理，适时开展住院病例抽样审核，必要时可组织专家评审或专项检查。

第三十一条 定点医疗机构应加强病案和医保结算清单质量管理，规范病案填写，提升病案质量管理水平。应强化临床路径管理，规范临床诊疗行为。严格按照疾病诊断标准规范填写疾病名称、手术操作名称，出院诊断按病人就诊住院时的主要疾病、合并症、次要疾病正确选择主要诊断及相关的主要手术操作，并依次填写，避免和防止人为的疾病诊断升级，不得增加参保人员个人负担，不得以成本控制、绩效管理等为由，故意推诿重患，降低诊疗服务质量或选择性收治轻症患者。

第八章 附则

第三十二条 执行过程中出现DRG付费结算分组、支付标准相关配套政策与定点医疗机构实际情况差异过大时，市医保局与定点医疗机构可协商适时进行调整。

第三十三条 本办法的执行时间为2024年1月1日至12月31日，本办法由临沧市医疗保障局负责解释。

附表：1.2024年度临沧市基本医疗保险DRG付费管理定点医疗机构支付档次划分标准表

2.2024年度临沧市基本医疗保险DRG付费管理定点医疗机构支付档次表

3.2024年度临沧市基本医疗保险DRG付费基层病组

附表1

2024年临沧市基本医疗保险DRG付费管理

定点医疗机构支付档次划分标准表

附表2

2024年度临沧市基本医疗保险DRG付费管理定点医疗机构支付档次表

附表3

2024年度临沧市基本医疗保险

DRG付费基层病组