临沧市医疗保障局、市卫生健康委员会联合印发了《临沧市复制推广楚雄州高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理机制改革试点经验工作方案》（以下简称《方案》），现就有关政策解读如下。

一、《方案》出台的背景

2019年，按照国家和省部署，我市启动实施城乡居民“两病”门诊用药保障，将不符合医保门诊慢性病办理条件但需要服用降压药、降糖药的参保患者及时纳入“两病”门诊用药保障。据统计，自2019年11月实施城乡居民“两病”门诊用药保障机制以来，参保居民享受过普通门诊统筹“两病”用药患者的约有16万人，“两病”专项保障5.4万人。楚雄州作为“两病”门诊用药保障机制示范城市，通过积极探索形成了“六个全覆盖”“四个到位”等典型做法。为进一步推动我市“两病”门诊用药保障及健康管理工作规范化管理，按照《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于印发〈云南省复制推广楚雄州高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理机制改革试点经验实施方案〉的通知》（云医保〔2024〕18号）、《中共临沧市委全面深化改革委员会办公室关于复制推广省委深改委确定的第二批改革试点经验的通知》（临改办函〔2023〕2号）文件要求，制订出台《临沧市复制推广楚雄州高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理机制改革试点经验工作方案》政策，扩大政策受益面。

二、《方案》主要内容

《方案》包含总体目标、主要措施、组织保障3个部分。总体目标为：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于“推进疾病治疗向健康管理转变”的重要指示精神，坚持以人民为中心，按照市委、市政府决策部署和全市健康县城建设“管慢病”专项行动要求。在全面开展城乡居民“两病”门诊用药保障工作的基础上，复制推广“楚雄经验”，通过简化备案流程，完善“两病”门诊用药保障政策，建立用药清单，强化药品保供，推进医防融合，加强用药监管等措施，确保2024年底，“楚雄经验”在全市所有县（区）全面实施，改革取得实效，“两病”用药保障能力进一步提高，患者门诊用药费用负担得到减轻，持续提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

《方案》结合我市“两病”门诊用药保障和健康管理工作实际，进一步规范完善“两病”政策措施，主要包括如下方面。

（一）用药保障人群全覆盖。引导未参保城乡居民完成居民医保参保，加大筛查比对力度，采取数据交换、动态管理、分工协作、简化备案流程等系列措施，确保“两病”患者门诊用药保障人群全覆盖。

（二）用药待遇保障全覆盖。一是统一待遇保障政策，提高“两病”患者门诊年度最高支付限额，将不符合门诊慢性病办理条件，但需长期服用降压、降糖药的居民参保患者纳入“两病”门诊用药保障，年度最高支付限额由《临沧市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则（2022年版）》规定的400元调整提高为：高血压600元、糖尿病660元，高血压、糖尿病“两病”合并720元，年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算；“两病”门诊用药报销比例由50%调整至60%，对使用集中带量采购中选药品的报销比例调整为90%。二是统一用药目录。将国家医保药品目录中符合降血压、降血糖药品按照国家药品目录使用规范予以保障；将已纳入我省医保支付范围的院内制剂纳入“两病”门诊用药保障范围。三是统一医保支付标准。“两病”用药中集中带量采购中选药品，以中选价格作为医保支付标准；“两病”用药中的其他药品以云南省药品集中采购平台实际采购价格作为医保支付标准。

（三）药品供应保障全覆盖。把“两病”集采药品作为推广集采药品的重要抓手，以县（市）为单位建立“两病”常用药品清单，支持基层定点医疗机构优先采购和使用“两病”集中带量采购中选药品，落实国家集采中选药品结余留用政策。卫生院、村卫生室要常备5大类降压药和5大类降糖药，配备的“两病”集中带量采购中选药品分别不低于20种和6种。落实县域医共体城乡居民医保资金打包付费“按季预拨、按月结算、年度清算”政策，落实每个村卫生室预付3万-5万元药品采购周转金政策，抓实药品配送保障措施，确保基层医疗机构“两病”药品供应和“两病”患者就近购药需求。

（四）健康管理全覆盖。将“两病”患者的规范化管理纳入基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系和县域医共体医保资金打包付费考核评价指标体系，医保基金拨付的家庭签约服务费与服务质量考核挂钩，家庭医生要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，对血糖、血压异常问题的服务对象，及时引导其到医保定点医疗机构规范就诊、规律用药，推进“两病”“医防融合”。建立健全成效评价机制，卫生健康部门负责完善基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系。医保部门负责优化县域医共体医保资金打包付费考核评价指标体系。县（区）医共体要加强对乡镇卫生院、村卫生室的管理和指导，提升服务能力。

（五）保障监管全覆盖。明确卫生健康部门负责督促医疗机构规范诊疗和用药行为；医保部门要严格落实《临沧市加强医疗保障基金使用常态化监管责任清单》，将“两病”用药保障列入医保基金监管日常检查等违法违规行为，严查超量开药、重复开药等医保基金使用违法违规行为，对利用“两病”待遇骗取医保基金的参保人、医务人员和医疗机构，一经查实，依法依规严肃处理。

三、《方案》出台意义

《方案》实施后，将进一步发挥多部门综合施策，规范“两病”患者对门诊用药的进一步保障需求，增强保障能力，减轻“两病”患者长期门诊用药负担。通过优化经办服务管理、提高基层服务能力、促进加快管理，充分方便患者及时享受医保待遇，全面实现全市基层卫生健康部门规范化管理的“两病”用药参保患者享受“两病”待遇全覆盖。提高群众防治疾病健康意识，防止小病变大病、慢病变重病，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

临沧市医疗保障局  临沧市卫生健康委员会 关于印发临沧市复制推广楚雄州高血压 糖尿病门诊用药保障和健康管理机制 改革试点经验工作方案的通知