临沧市医疗保障制度筹资及待遇政策实施细则

（2022年版）

第一章 总则

第一条 为贯彻落实医疗保障待遇清单制度，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于转发国家医保局 财政部建立医疗保障待遇清单制度意见的通知》（云医保〔2021〕101号）《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于印发云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021年版）的通知》（云医保〔2021〕110号）精神，结合临沧市医疗保障工作实际，制订本实施细则。

第二条 本实施细则对临沧市医疗保障制度筹资及待遇政策做出具体规定，适用临沧市基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。

第三条  临沧市医疗保障局负责实施细则的制订和组织实施，并根据国家和云南省医疗保障局有关要求进行动态调整。临沧市各级医疗保障经办机构依照本实施细则，做好经办服务工作。

第二章 筹资政策

第四条 职工基本医疗保险

（一）筹资渠道。职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称“灵活就业人员”）可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。

（二）缴费基数。用人单位的缴费基数为本单位职工月平均工资总额。职工的缴费基数为本人月平均工资收入，其中，工资收入超过上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，以300%为基数；低于60%的，以60%为基数。灵活就业人员的缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员月平均工资。

（三）缴费费率。职工基本医疗保险的单位缴费费率为浮动费率，2022年为10%。从2023年起，根据前两年度统筹基金收支情况调整，并由临沧市医疗保障局、财政局、税务局联合公布下一年度单位缴费费率。职工个人缴费费率为2%。

灵活就业人员缴费费率，以统账结合方式参保的为临沧市单位和个人缴费费率之和；以单建统筹方式参保的缴费费率为5%。2023年以前，灵活就业人员已按统账结合方式参保且建立了个人账户的，可根据个人经济承受能力自愿选择单建统筹方式参保，一经选择，今后不再更改。

（四）最低缴费年限。参保人员享受退休职工基本医疗保险待遇的最低缴费年限为：男满30年，女满25年。最低缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限是指参加职工基本医疗保险并履行了缴费义务的实际年限（包括在其他统筹地区参加职工基本医疗保险的实际缴费年限，不包括城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡居民基本医疗保险的缴费年限）。视同缴费年限指参保人2003年1月1日前（军龄无时限限制），未参加职工基本医疗保险且符合国家和省规定认可的工龄或工作年限。达到法定退休年龄时累计缴费年限达到规定年限的，办理基本医疗保险在职转退休后，其单位和个人不再缴纳职工基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇；未达到规定缴费年限的，以本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费比例一次性补缴所差年限的职工基本医疗保险费，原则上参保单位在职转退休人员一次性补缴所差年限的职工基本医疗保险费，补缴部分不划入个人账户，灵活就业人员可以按在职职工缴费至规定年限后，再办理基本医疗保险在职转退休手续，享受退休人员职工基本医疗保险待遇。灵活就业人员未参加基本养老保险的，其享受退休人员职工基本医疗保险待遇的年龄按男年满60周岁、女年满55周岁执行，划拨个人账户的基数按上年度云南省企业退休人员人均基本养老金执行。灵活就业人员在享受退休人员职工基本医疗保险待遇前，可随户籍或就业地办理基本医疗保险关系转移接续，享受退休人员职工基本医疗保险待遇后，不再办理基本医疗保险关系转移接续。

第五条 城乡居民基本医疗保险

（一）筹资渠道。个人缴费和政府补助相结合。

（二）筹资标准。临沧市按照云南省最低筹资标准执行。

第六条 职工大额医疗费用补助

（一）筹资渠道。单位和个人按年共同缴纳，由所在单位和个人分别按60%、40%的比例承担，灵活就业人员按规定由个人全额缴纳。

（二）缴费基数。职工大额医疗费用缴费基数为上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资。

（三）缴费费率。职工大额医疗费用缴费费率为浮动费率，2023年为5.5‰，从2024年起，根据前两年度职工大额医疗费用补助运行情况调整，并由临沧市医疗保障局、财政局、税务局联合公布下一年度缴费费率，收支结余（亏损）在10%（不含10%）以内的，缴费费率不变；收支结余（亏损）在10%（含10%）以上15%（不含15%）以内的，筹资比例下调（上调）0.5‰；收支结余（亏损）在15%（含15%）以上的，筹资比例下调（上调）1‰。每年最多下调（上调）1‰。未按规定缴纳职工大额医疗费用的人员，暂停享受职工大额医疗费用补助待遇，补缴职工大额医疗费用后，仅享受补缴后发生的职工大额医疗费用补助待遇。

第七条 国家公务员医疗补助

（一）筹资渠道。国家公务员医疗补助资金，按照现行财政管理体制，由同级财政列入当年财政预算，由单位缴纳。

（二）缴费基数。国家公务员医疗补助缴费基数为职工月平均工资总额和退休人员月平均养老金总额。

（三）缴费费率。国家公务员医疗补助缴费费率为3%，其中2%记入公务员个人账户，1%作为统筹基金，由同级财政纳入保障。

第八条 城乡居民大病保险

（一）筹资渠道。从居民基本医疗保险基金中筹集。

（二）筹资标准。原则上为居民基本医疗保险筹资标准的10%左右，根据临沧市上年度大病保险收支结余情况确定。

第九条  医疗救助制度

筹资渠道。主要由中央、省、市、县四级财政共同承担，鼓励通过彩票公益金、社会捐助，拓宽筹资渠道。城乡医疗救助基金遵循科学安排、统一规范、保障重点、量效挂钩的原则分配。

第三章 基本待遇支付政策

第十条 职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助

（一）门诊待遇支付政策

1.普通门诊（含门诊特检）：根据云南省职工医保门诊共济制度另行制定相关细则。

基层医疗机构一般诊疗费支付待遇：门诊一般诊查每人次6元，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元；门诊简单诊疗每人次7元，个人支付1元，统筹基金支付6元；门诊复杂诊疗每人次9元，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。

2.门诊特殊病、门诊慢性病、协议期内国家谈判药品门诊保障、日间手术、门诊急诊抢救等门诊待遇，统一执行省级部门制定的支付政策。

门诊特殊病，共17种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。职工基本医疗保险门诊特殊病政策范围内费用，统筹基金起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准执行，统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，门诊特殊病统筹基金起付标准（年满70周岁以上减半）与住院统筹基金起付标准分别计算，一个自然年度内起付标准累加计算，最高支付限额与住院最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。在门诊特殊病中慢性肾功能衰竭和重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）不设起付标准，统筹基金支付比例为90%。

门诊慢性病共25种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ～Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II^o～III^o、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。在一个自然年度内，职工基本医疗保险门诊慢性病政策范围内费用统筹基金起付标准为300元（年满70周岁以上减半），与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例为80%；单一慢性病病种统筹基金支付限额为2000元，参保人员罹患多种慢性病的，每增加一个病种，统筹基金报销增加1000元，统筹基金每年最高报销限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

协议期内国家谈判药品门诊保障：符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准执行，每种谈判药每年须支付一次且只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。

日间手术：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。

门诊急诊抢救：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金起付标准、年度最高支付限额与住院起付标准、年度最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。

职工基本医疗保险门诊共济保障制度建立后，职工基本医疗保险门诊待遇与新制度不符的，按新制度执行。

（二）普通住院待遇支付政策

职工基本医疗保险定点医疗机构分级标准按三级、二级、一级及以下分别确定起付标准和支付比例。为引导参保职工在县域内就医，减轻参保人医疗费负担，县域内三级医疗机构起付标准和支付比例按照二级医疗机构标准确定。

1.起付标准：一个自然年度内，职工参保人员住院医疗费用统筹基金起付标准三级医疗机构为1200元、二级医疗机构为600元、一级及以下医疗机构为300元，起付标准累计计算。

2.支付比例：职工基本医疗保险起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，统筹基金支付比例为：（1）在职人员：三级医疗机构80%，二级医疗机构90%，一级及以下医疗机构95%。（2）退休人员：三级医疗机构85%，二级医疗机构95%，一级及以下医疗机构98%。职工大额医疗费用补助支付比例为90%。

3.最高支付限额：职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为5万元；职工基本医疗保险统筹基金叠加职工大额医疗费用补助的最高支付限额为45万元，可视全省全口径城镇单位就业人员平均工资情况进行调整。

（三）重大疾病住院支付政策

疾病诊断为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗死、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血20种疾病享受重大疾病保障待遇，政策范围内费用经职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助综合保障后，报销比例达不到90%的，由职工基本医疗保险报销到90%，不受住院医疗费用医保基金最高支付限额限制。仅缴纳职工基本医疗保险，未缴纳职工大额医疗费用的参保人员患20种重大疾病不享受20种重大疾病住院支付政策。

第十一条  城乡居民基本医疗保险和大病保险

（一）门诊待遇支付政策

1.普通门诊。政策范围内费用，县域内二级以下定点医疗机构门诊统筹支付比例为50%，县域内二级及二级以上定点医疗机构门诊统筹支付比例为25%，统筹基金年度最高支付限额为400元。落实高血压、糖尿病门诊用药保障，政策范围内用药费用支付比例50%。

基层医疗机构一般诊疗费支付待遇：门诊一般诊查每人次6元，个人支付0.5元，统筹基金支付5.5元；门诊简单诊疗每人次7元，个人支付1元，统筹基金支付6元；门诊复杂诊疗每人次9元，个人支付2.5元，统筹基金支付6.5元。

2.门诊特殊病、门诊慢性病、协议期内国家谈判药品门诊保障、日间手术、门诊急诊抢救等门诊待遇，统一执行省级部门制定的支付政策。

门诊特殊病，共17种，具体为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核、新冠肺炎出院患者门诊康复、艾滋病抗病毒治疗。城乡居民门诊特殊病享受住院报销待遇，统筹基金起付标准与住院统筹基金起付标准分别计算，一个自然年度内起付标准累加计算，最高支付限额与住院最高支付限额（含大病保险）合并计算。在门诊特殊病中慢性肾功能衰竭和重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）不设起付标准，报销比例为90%，其他特殊病门诊费用起付标准为1200元，报销比例为70%。

门诊慢性病共25种，具体为：冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ～Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II^o～III^o、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。城乡居民基本医疗保险慢性病门诊费用不设起付标准，报销比例为60%；参保人员罹患多种慢性病的，每增加一个病种，统筹基金报销增加1000元，累加时以自然年度内统筹基金报销额度最高的病种限额为基数，统筹基金每年最高报销限额为5000元，与住院年度最高支付限额分别计算。

协议期内国家谈判药品门诊保障：符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准执行，每种谈判药每年须支付一次且只支付一次统筹基金起付标准，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊或开具处方定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额（含大病保险）合并计算。

日间手术：日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额（含大病保险）合并计算。

门诊急诊抢救：在门诊发生符合卫生健康部门规定的急诊抢救（含院前急诊抢救），根据救治医疗机构级别（一级及以下按一级执行），政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级别定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行，统筹基金起付标准、年度最高支付限额与住院起付标准、年度最高支付限额（含大病保险）合并计算。

（二）普通住院待遇支付政策

城乡居民基本医疗保险定点医疗机构分级标准按三级、二级、一级及以下分别确定起付标准和支付比例。为引导参保居民在县域内就医，减轻参保人医疗费负担，县域内三级医疗机构起付标准和支付比例按照二级医疗机构标准执行。

1.起付标准：一个自然年度内，城乡居民基本医疗保险的住院起付标准三级医疗机构为1200元、二级医疗机构为600元、一级及以下医疗机构为300元，起付标准不累计计算。一个自然年度内，城乡居民大病保险起付标准累计为6000元。

2.支付比例：城乡居民基本医疗保险住院报销比例，一级及以下医疗机构为90％，二级医疗机构为75％，三级医疗机构为60％。大病保险实行累加分段计算，共分4段：大病保险起付标准至2万元（含），支付比例60%；2万元至4万元（含），支付比例70%；4万元至6万元（含），支付比例80%；6万元以上，支付比例90%。

低保对象、特困人员和返贫致贫户等，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。

3.最高支付限额：城乡居民基本医疗保险最高支付限额为每人每年15万元，大病保险与城乡居民基本医疗保险叠加后的最高支付限额为55万元，可视全省居民人均可支配收入情况进行调整。

（三）住院分娩

按照省级部门制定的支付政策统一执行。参加城乡居民基本医疗保险，在定点医疗机构住院分娩的孕产妇可享受住院分娩医疗待遇。

（四）重大疾病住院支付政策

病种范围：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。继续保持现行待遇保障政策总体稳定，政策范围内费用报销比例一级及以下医疗机构90%、二级医疗机构75%、三级医疗机构70%；终末期肾病、重性精神疾病2类重大疾病，统筹基金支付比例90%。患22种重大疾病住院的取消起付线、不设最高支付限额。

第十二条  分级诊疗、双向转诊基本医疗保险待遇支付政策

基本医疗保险待遇与分级诊疗挂钩，下级医疗机构规范上转上级医疗机构时，参保人只需补足上下级医疗机构起付标准差额；上级医疗机构规范下转下级医疗机构时，参保人无需再支付起付标准。

对不符合转诊转院规范发生的住院费用，在临沧市以外定点医疗机构住院的，职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、居民基本医疗保险、居民大病保险支付比例分别下调10%；在临沧市内三级定点医疗机构（不含县域内三级定点医疗机构）住院的，居民基本医疗保险、居民大病保险支付比例分别下调10%。

第十三条 公务员医疗补助支付政策

公务员医疗补助的补助标准：一个自然年度内，个人自付费用超过本人上一年工资总额40%以上的部分，补助50%。所需补助经费从公务员医疗补助统筹基金中列支。

第十四条  医疗救助支付政策

（一）城乡居民基本医疗保险参保缴费资助

1.全额资助。特困人员给予全额资助。

2.定额资助。低保对象、返贫致贫户等困难群众按国家、省级规定执行。对符合多种资助参保条件的，不重复享受资助参保政策，按就高原则给予参保资助。

（二）直接救助

1.救助对象。医疗救助实行属地管理，经各县（区）民政、乡村振兴等部门确定，具有当地户籍的低保对象、特困人员等困难群众以及其他特殊困难人员。

2.门诊救助。重点救助因患慢性病需要长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗，自付费用较高的救助对象。

3.住院救助。救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，扣除基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人自付部分，纳入医疗救助范围。

（三）重特大疾病医疗救助

1.救助对象。低保对象、特困人员等困难群众。

2.救助内容。救助对象经基本医疗保险和大病保险或补充医疗保险补偿后仍难以负担的住院医疗费用，同时可兼顾门诊医疗费用。

3.救助范围。将儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症22种疾病列入重特大疾病医疗救助保障范围。

4.救助标准。符合重特大疾病医疗救助条件的患者在定点医疗机构住院治疗所产生的费用，经基本医疗保险、大病保险、其他医疗保险赔付后，政策范围内个人自付部分，纳入重特大疾病医疗救助范围。

第十五条 基本制度、基金支付的范围、其他不予支付的范围按照《国家医疗保障待遇清单（2020年版）》执行。

第十六条 本实施细则由临沧市医疗保障局负责解释。

第十七条 本实施细则自2023年1月1日起执行，以往医疗保障筹资及待遇政策与本细则不相符的，按本细则执行。以后国家和省级出台新的政策，按新政策规定执行。