根据《云南省人民政府关于印发云南省社会救助实施办法的通知》（云政发〔2014〕65号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于做好2019年云南省城乡居民基本医疗保障工作的通知》（云医保﹝2019﹞76号）、《云南省民政厅 云南省财政厅 云南省人力资源和社会保障厅关于提高云南省城乡困难对象资助参保标准的通知》（云民社救〔2018〕26号）、《香港六宝典资料免费关于印发临沧市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（临政发〔2017〕105号）等要求，为推进医疗救助管理层次与城乡居民医保统筹层次衔接，增强各类人群待遇公平性、协调性，建立完善统一的城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助制度，深化医疗、医保、医药“三医联动”改革，不断提高医疗保障水平。按照现行管理体制，统一政策、统一标准、统一信息系统、统一组织实施、市内统一“一站式”即时结算服务，结合我市实际，制定本实施方案。

　　一、总体要求

　　在不降低原有医疗救助标准的基础上与本市经济发展水平、财政承受能力相适应，与城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病补充医疗保险相结合，通过调整城乡医疗救助政策，完善城乡医疗救助制度，建立政府主导、医保主管、部门配合、社会参与的工作机制。坚持“以收定支、收支平衡”的原则，突出重点，统筹推进，简化程序，快捷服务，保障我市城乡困难群众的基本医疗需求。

　　二、医疗救助对象

　　医疗救助对象主要由当地有关职能部门确定，具有本市户籍并参加城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病补充医疗保险的符合下列条件之一的城乡贫困居民。其条件如下：

　　（一）城乡低保对象。

　　（二）特困供养人员。

　　（三）以行政村为单位的边境一线农村居民，以下称为边民。

　　（四）一、二级重度残疾人及农村三级残疾中的智力和精神残疾人。

　　（五）建档立卡贫困人口。

　　（六）县级以上政府规定的其他特殊困难人员。

　　三、医疗救助方式

　　在资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险的基础上，坚持以住院医疗救助为主。年内医疗救助总额，原则上不得超过个人年累计救助最高限额。

　　（一）资助参保

　　对已参保并缴纳城乡居民基本医疗保险和城乡居民大病补充医疗保险的救助对象个人缴费部分，按规定给予资助。资助参保对象的变更，经有关职能部门审核确认后，及时向医保部门推送救助变动人员名册，进行医保系统身份标识。资助参保确认时点以上年度12月31日救助对象的身份类别为准。资助资金从医疗救助资金中按规定给予列支。资助标准如下：

　　1.对特困供养人员，由医疗救助资金按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。

　　2.对城乡低保对象，由医疗救助资金按照每人每年120元标准定额资助。

　　3.对一、二级重度残疾人及农村三级残疾中的智力和精神残疾人，由医疗救助资金按照每人每年120元标准定额资助。

　　4.对边民由医疗救助资金按照每人每年70元标准定额资助。

　　5.对居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象，按照个人缴费标准实行全额资助参保。其中，在医疗救助资金中定额资助120元，不足部分由退役军人事务局从优抚对象医疗补助资金中资助。

　　6.对建档立卡贫困人口，个人缴费定额补助由省级财政承担的部分，从医疗救助资金中资助，剩余部分由市、县财政通过原渠道补足。

　　以上符合多种资助参保条件的，按“就高”原则给予资助参保，确保资助对象不重复享受资助待遇。

　　（二）住院医疗救助

　　救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，扣除基本医疗保险和大病补充医疗保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人自付部分，纳入医疗救助范围。不符合转诊转院规范住院的医疗费用，不享受医疗救助待遇。医疗救助资金不予支付范围与城乡居民基本医疗保险基金保持一致。在年度救助限额内按照下列规定给予救助。

　　1.建档立卡贫困人口: 在政策范围内发生的住院医疗费用经基本医保、大病保险报销后达不到90%的，通过医疗救助补助到90%。

　　2.特困供养人员: 符合救助对象的特困供养人员、福利院供养孤儿，在政策范围内发生的住院医疗费用经基本医疗保险和大病补充医疗保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，医疗救助按个人自付部分100%给予救助，不设起付线和封顶线。

　　3.城乡低保对象、一、二级重度残疾人及农村三级残疾中的智力和精神残疾人、边民：在政策范围内发生的住院医疗费用经基本医疗保险和大病补充医疗保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后，自付费用累计超过2000元以上（不含2000元）的部分，在年度救助限额内按70%的比例给予救助。住院救助的年度最高救助限额为5000元。

　　根据社会保障能力的提升，逐步扩大医疗救助范围和提高保障水平。因患病住院，医疗费用过高，通过基本医疗保险、大病补充医疗保险及各类补充医疗保险、商业保险报销和医疗救助后，个人自付费用仍然较重，导致基本生活暂时出现严重困难的家庭及个人，可通过临时救助等政策衔接解决。

　　四、健全工作机制

　　（一）健全救助对象精准识别机制

　　各县（区）医保部门加强与有关部门的沟通协作，经扶贫、民政等部门确认，符合救助条件的对象，在医保结算信息系统中进行身份精准标识，确保救助对象及时纳入基本医疗保险和大病保险范围，并落实资助参保及医疗救助待遇等工作。

　　（二）健全医疗救助“一站式”费用结算机制

　　围绕打造医保经办最便捷，“最多跑一次”的改革要求，结算医疗费用时，临沧市内定点医疗机构实行“一站式”即时结算，患者只需缴清应由个人支付的费用，定点医疗机构按月与医保经办机构结算。临沧市外就医的患者，出院结算时医疗救助报销补偿资金由个人进行垫付后，再回参保地医保经办机构进行报销。零星报销患者，当年未结算的资金，应当在下一年度3月31日前到医保经办机构办理报销手续。除不可抗力因素外，超过办理时限的，医疗救助资金不予支付。

　　（三）健全资金管理机制

　　城乡医疗救助资金来源主要为上级补助资金、城乡医疗救助资金形成的利息收入、按规定可用于医疗救助的其他资金。城乡医疗救助资金纳入社会保障基金财政专户（以下简称社保基金专户）管理。按照“以收定支、收支平衡”的原则，实行分账核算，专款专用，县（区）级核算管理，任何单位和个人不得挤占、挪用。城乡医疗救助资金首先确保资助救助对象全部参加基本医疗保险；其次救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，扣除基本医疗保险和大病补充医疗保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人自付部分，给予住院救助。

　　五、保障措施

　　（一）加强组织保障

　　为持续开展医疗救助工作，各县（区）要建立协调联动工作机制，主要负责救助对象的甄别、结算支付等工作，为贫困患者减轻医疗费用负担，促进社会稳定。

　　（二）明确部门职责

　　医疗救助工作在政府领导下进行，按照权责一致原则，明确界定相关部门在医疗救助工作中应承担的责任，进一步完善政府领导、医保牵头、部门协作的工作机制。县（区）财政部门确保资金及时、足额拨付到位。县（区）民政部门每月15日前，向医保部门提供城乡特困供养人员、城乡低保对象增减变动人员名册，边民增减变动人员名册按年度提供。县（区）残疾人联合会每月15日前，向医保部门提供一、二级重度残疾人及农村三级残疾中的智力和精神残疾人增减变动人员名册。县（区）退役军人事务局每月15日前，向医保部门提供居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象增减变动人员名册。县（区）扶贫部门负责在每次动态调整后，向医保部门提供建档立卡贫困人口增减变动人员名册。若年底前，救助对象仍有增减变动的，各部门可于12月30日前，将增减变动人员名册推送医保部门进行系统标识。县（区）乡镇人民政府负责于每月10日前，将医疗救助零星报销材料（出院证、医疗费用发票原件）统一收集后到县（区）医保经办部门报销，报销费用由县（区）医保经办部门直接拨入医疗救助对象的银行账户，确保救助对象及时享受待遇。

　　（三）加强经费保障

　　各县（区）财政部门要把开展医疗救助工作所需经费，列入同级财政预算，给予经费保障。

　　（四）加强医疗救助政策宣传

　　各县（区）要采取多种形式，利用各种媒体深入群众开展医疗救助政策宣传解读，提高群众对政策的知晓率，为医疗救助工作的有序推进营造良好的社会氛围。

　　六、本方案自2019 年12月1日起实施

　　本方案与之前制定的政策不一致的，以本方案为准。本方案施行后，国家和省出台新的政策时，按国家和省的政策规定执行。

　　本方案由市医疗保障局负责解释。

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