临医保联发〔2020〕6号

各县、自治县、区人民政府：

为加快推动“三医”联动改革，有效控制医疗保障资金风险，保障广大参保群众的合法权益，推动医保制度健康持续发展，按照国家和省深化医保支付方式改革的总体要求，以及《云南省医疗保障局 云南省财政厅 云南省卫生健康委员会 云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号）文件精神，在总结经验基础上，制定《临沧市开展县域城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（试行）》，经市委、市政府同意，现印发你们，请结合实际制定本县（区）实施办法，并报市人民政府和市级相关部门备案。

临沧市医疗保障局 临沧市财政局

临沧市卫生健康委员会 临沧市人力资源和社会保障局

临沧市市场监督管理局

2020年1月22日

(此件公开发布）

临沧市开展县域城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革实施方案（试行）

为进一步深化医药卫生体制改革，健全医保支付机制和利益调控机制，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展，全面推动医疗、医保、医药“三医联动”改革，结合临沧实际，制定本实施方案。

一、基本原则

（一）保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，筑牢保障底线。

（二）健全机制。建立“总额打包、结余留用、超支自担”的激励和约束机制，健全医保部门与医疗机构间公开平等的谈判协商机制，促进医疗机构从规模扩张向内涵发展转变。

（三）统筹推进。充分考虑医保基金支付能力、医疗机构定位和县域疾病谱分布等因素，统筹推进“三医联动”改革，发挥部门合力，多措并举，实现政策叠加效应。

（四）公开公平。坚持一视同仁、平等对待，鼓励社会办医机构自主选择加入医共体，促进共同发展。

二、实施范围

全市范围内县域医共体实行城乡居民基本医疗保险基金按人头打包付费（以下简称“县域医共体打包付费”）支付方式改革；尚未纳入医共体管理的定点医疗机构，实行单体打包付费支付方式。市本级定点医疗机构继续实行付费总额控制支付方式。

县域医共体打包付费基金包括年度内辖区城乡居民参保人员因病在辖区医共体和县域外定点医疗机构就医产生的门诊（包括普通门诊急诊、慢性病门诊、特殊病门诊）、住院、生育分娩和家庭医生签约服务等应由城乡居民医保基金支付的所有费用。

三、指标分配

按各县（区）当年城乡居民医保基金预算收入（参保人数乘以筹资标准）提取市级调剂金和扣除大病保险费后，其余部分整体打包给各县（区），作为当年城乡居民医保市级统筹基金总额预算分配指标。市级当年调剂金按各县（区）当年城乡居民医保基金预算收入的5%提取，调剂金累计达到当年筹资总额的15%时不再提取。各县（区）应结合实际，适当提取一定比例调剂金防范风险。

各县（区）医疗保障部门综合考虑定点医疗机构的服务人口、服务能力、历年基金使用、医疗费用合理增长、履行医保服务协议和遵纪守法等情况，通过健全与定点医疗机构的协商谈判机制，科学合理测算分配医共体和单体定点医疗机构的打包付费指标。

各县（区）医共体牵头机构要制定医共体内部分配方案，充分考虑参保居民就近就医的需求，乡、村两级基金分配占比和村级门诊基金分配占比不低于医共体内打包付费指标和门诊基金分配总额的25%，并逐年提高占比，确保农村参保群众就近就医和基层医疗机构规范发展。同时，应兼顾县（区）级医共体成员机构的发展，根据服务能力公平分配使用额度，通过支持中医药和专病专科技术发展，实现县（区）级医疗资源互补。

四、支付结算

（一）县域医共体基金支付。各县（区）医疗保障部门按照“年初打包，按季预拨，按月结算，半年清算，年度考核，年终决算”的办法，年初分配打包付费预算指标时，预留足县域外异地就医参保人员医保支付费用后，前三季度每季度首月将85%的资金额度预先拨付给医共体牵头机构，第四季度按月结算，剩余资金根据年底考核情况进行决算。医共体牵头机构实行“按季预拨，按月结算，半年清算，年终决算”的分配办法，将医保基金支付费用及时拨付给医共体内各成员定点医疗机构。医共体牵头机构要积极配合医保部门开展医保基金结算、清算和决算工作，不得截留医共体内成员机构基金，要确保医保基金发挥最大使用效益。

（二）单体机构基金支付。县域内医共体以外的单体定点医疗机构，由各县（区）医疗保障部门实行“总额打包，按月拨付，年度清算，结余留转使用”方式支付医保基金。

（三）异地就医基金支付。县域医共体辖区内参保人员在医共体成员机构和县域外发生的城乡居民医保基金支付费用，由参保地医共体打包付费资金支付。参保人员在市内县域外跨县（区）就医发生的医保基金支付费用，由就医地定点医疗机构先行垫付，再由市级医疗保障部门与各县（区）进行清算；参保人员在市本级和市外异地就医发生的医保支付医疗费用，由市级医疗保障部门先行结（清）算，再与县（区）级医疗保障部门进行半年或年度清算。

（四）零星费用报销支付。城乡居民医保零星报销费用由参保人员到参保地医疗保障部门报销，半年或年度清算时在县域医共体打包付费分配指标中扣减。已推行医保经办业务下放医共体“一站式”服务的县（区），由参保地医共体成员机构实行“一站式”结算服务。

（五）考核清算。医疗保障部门根据打包付费分配额度，通过半年清算方式将95%的城乡居民医保基金支付费用清算给医共体牵头机构。医疗保障部门组织对医共体年度综合考核后，依据考核结果清算全年医保支付费用。市级医疗保障部门在每年1月底前完成上年度统筹区内医保打包付费清算工作；县级医疗保障部门在每年2月底前完成上年度辖区定点医疗机构医保打包付费清算工作。

（六）大病补充保险理赔。城乡居民大病补充医疗保险按现行政策和申报程序以实际发生理赔费用申报理赔。

五、分配程序

（一）统筹区打包付费分配程序。每年12月底前，由市级医疗保障部门完成下年度打包付费分配额度测算，拟定全市城乡居民医保统筹基金打包付费分配方案并下达执行。市级下达的预拨基金于每季度首月的15日前拨付到位。

（二）县域打包付费分配程序。每年1月底前，各县（区）医疗保障部门依据市级医疗保障部门分配方案和下达的城乡居民医保分配基金，完成辖区本年度城乡居民医保打包付费分配额度测算和分配方案并下达执行，同时将分配方案报市级医疗保障部门备案。

六、健全管理机制

（一）建立调剂金管理制度。市级调剂金主要用于应对全市范围内发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病和重大自然灾害等不可预测情况时，弥补按政策规定应由城乡居民医保基金支付的有关医疗费用缺口，当以上因素导致年度城乡居民医保基金超支时，市级和县级按3:7的比例分担。城乡居民医保统筹基金结余率原则上控制在15%以内。

（二）建立“结余留用（留转），超支自担”的激励约束机制。县域医共体建立“结余留用，超支自担”的激励约束机制，在确保按政策规定和保障医疗质量与服务水平不降低，诊疗人次、住院率、转诊转院率、年度费用增长率控制在合理范围内的前提下，打包付费基金有结余的，由医共体成员机构按规定合理分配使用。结余资金主要用于扶持中医药、妇幼保健、慢性病管理、人才培养、信息化建设、医疗科研建设、医疗设备配置，支持公立医疗机构薪酬制度改革；当年打包付费基金超支，由医共体自行承担。单体定点医疗机构建立“结余按比例留转使用，超支自担”的激励约束机制，当年打包付费基金有结余的，按结余基金总额50%比例留转下年度增加打包付费分配指标，50%划入县（区）调剂金管理；当年打包付费基金超支，由单体定点医疗机构自行承担。

（三）建立多元化复合式医保支付机制。医保协议管理定点医疗机构执行全市统一的城乡居民医保报销政策。针对不同医疗机构服务特点，继续推行按项目、按病种、按床日付费等打包付费以外的多元化复合式医保支付方式。县域医共体内要健全医疗质量管理制度，积极推广临床路径管理应用，建立按疾病诊断相关分类（DRGs）付费的内部二次分配机制，公平公正分配使用医保资金。市级医联体和单体定点医疗机构要积极推行按疾病诊断相关分类（DRGs）医保支付方式和符合中医药服务特点的支付方式改革。

（四）严格执行分级诊疗制度。各级定点医疗机构要严格落实分级诊疗和双向转诊制度，实行上下联动、医疗资源共享。未规范转诊转院的，严格执行降低医保支付比例政策。强化对定点医疗机构的考核，医疗机构应合理控制医疗费用增长和住院率，年度内县域外转诊转院率控制在10%以内，不断提高参保人员县域内就诊率，努力实现县域内就诊率90%以上的目标。通过不断提升基层服务能力，使县域内乡村两级就诊率达到65%左右。鼓励统筹区二、三级医疗机构将病情稳定期病人下转到基层医疗机构康复治疗，引导参保患者有序就医，促进医疗资源合理利用。

（五）建立基金运行预警机制。市、县（区）医疗保障部门要建立医保基金运行分析制度，及时掌握参保病人和医保资金流向。要对医保资金支付情况按月、季、半年、年度进行预警分析并通报，对当月分配额度使用超支明显的医共体和定点医疗机构要提前约谈，确保医保基金安全、健康、有效运行。

（六）完善监督管理机制。各县（区）医疗保障部门要切实担起监管主体责任，强化日常监管，加大行政处罚力度。要建立医疗机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，完善打击欺诈骗保、医保基金运行预警、第三方监督、信用记录、投诉举报、群众满意度测评等长效机制，广泛动员社会各界参与监督。要充分发挥大病保险承保机构、会计师事务所等第三方监管作用，补充监管力量，有效防范风险，确保监管覆盖率达100%。要通过关口前移、强化措施、加大处罚，形成欺诈骗保行为不能为、不敢为、不想为的态势，有效保障参保群众的医疗保障合法权益，坚决杜绝“一包了之”现象。对发生违规行为的定点医疗机构要严格按照协议约定严肃处理，扣回的医保基金分别滚入市、县（区）统筹基金专户，在所签约的定点医疗机构内调剂使用，打包付费指标不足以抵扣需扣回的医保基金时，在次年的打包付费指标中扣回。

（七）强化考核结果应用。按照“部门联动、综合考核、激励约束、风险共担”的原则，医保部门要联合卫生健康、市场监管等部门建立与改革相适应的监督管理和绩效考核办法，探索建立第三方联合考核方式。将患者满意度、县级医院出院病例总权重数与病例组合指数（CMI）、县域内就诊率、转外就医率、基层诊疗量和费用占比、机构诊疗服务范围、双向转诊比例、医疗资源流向、居民健康状况、个人负担水平、基金结（清）算等作为重点考核指标，考核结果作为当年打包资金最终结算的主要依据，并与下年度打包资金额度挂钩。

（八）建立“一站式”服务机制。按照“放管服”改革要求和“权、责、利”相一致的原则，通过县乡医保经办机构和医疗机构联动，将转诊转院审批、特殊病慢性病审批、零星费用报销待遇审核支付等经办业务下放给医共体；将意外伤害审批、医保权益查询、政策咨询等业务下放医疗机构实现“一站式”办理，为参保群众提供更便捷保障服务。

七、保障措施

（一）落实政府主体责任。各县（区）政府要高度重视医保打包付费改革，建立强有力组织领导机制，制定具体细化措施，科学明确县域医共体牵头机构，积极破解医共体建设、打包资金拨付、人事薪酬管理、绩效考核评估、监督执法等方面出现的困难问题，强力推进打包付费及配套措施的制定和实施，确保工作有序推进。

（二）明确部门职责。各级医疗保障、卫生健康、财政、人力资源和社会保障等部门要统一思想、统筹联动，及时出台配套文件，形成合力，确保打包付费改革取得实效。

医疗保障部门要做好资金测算，牵头制定打包付费改革实施方案及相关的协议管理措施，完善监管考核办法，会同卫生健康、市场监管、财政等部门开展考核工作，根据考核结果及时核拨结算打包资金。要加强医疗服务、药品、诊疗项目和医用耗材等价格的监督管理。

卫生健康部门要加快县域紧密型医共体建设，指导医共体健全内部管理、强化医疗成本核算、合理分配打包资金，提升基层服务能力，切实加强医疗服务行为监管，监督落实分级诊疗制度，督促医疗机构执行诊疗规范和开展临床路径管理。

人力资源和社会保障部门按照“两个允许”（即：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）的要求，研究制定具体措施，全面推进完善医疗机构薪酬制度改革。

财政部门要加强基金管理，按照社保基金财务制度等相关规定，及时办理基金的审核拨付。

市场监管部门要认真做好定点医疗机构的药品、医疗器械质量和价格收费监督管理工作。

审计部门要对打包付费支付方式改革组织实施过程和基金使用情况进行监督并适时审计。

（三）同步推进医共体建设。各县（区）要同步建立以县级医疗机构为龙头，包含社会办医疗机构在内的医共体，优化资源布局，提升服务能力。医共体内部要建立不同医疗机构间平等对话协商机制，建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展共同体。

（四）提升基层服务能力。医共体牵头机构要通过绩效管理和技术指导，合理分配打包资金，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，织密补牢医疗服务网底。同时，结合家庭医生签约服务和基本公共卫生服务，强化慢性病管理和健康服务工作。

（五）充分保障参保人权益。要切实保障参保人基本医疗需求，不折不扣落实各项医疗保障政策，兑现保障待遇，确保参保人待遇水平不降低。对参保人因外地工作、异地安置及转诊转院、异地突发疾病等情况在医共体外定点医疗机构产生的医疗费用，按政策规定实行即时结算或事后手工报销，及时兑现相关待遇。

（六）强化宣传引导。各级各部门要强化政策宣传解读，做到家喻户晓，加强舆情监测分析，做好正向引导，争取广大群众和社会各界的理解和支持，为实施医保打包付费改革营造良好氛围。

本实施方案自2020年1月1日起执行，若国家和省出台新的政策，按国家和省的政策执行。

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