为规范临沧市按疾病诊断相关分组（DRG）付费（以下简称DRG付费）业务管理，加强对DRG付费结算的定点医疗机构医保住院服务行为的监管，保障DRG付费可持续运行。市医保局牵头制定《临沧市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费绩效评价暂行办法》（以下简称《评价办法》）。

一、《评价办法》的出台背景

2019年10月24日，国家医疗保障局办公室印发《疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案》（医保办发〔2019〕36号），提出：DRG 监管考核是对 DRG试点医疗机构的行为，以及 DRG 实施的过程和结果进行的监督和管理，是确保医疗机构产生期望的医疗行为改变、保证医疗服务质量和合理支付的重要手段。

2020年12月30日，国家医疗保障局发布《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号），提出：医保经办机构对定点医疗机构开展绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、质量保证金退还、协议续签等挂钩。

结合临沧市实际，制定了《临沧市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费绩效评价暂行办法》。

二、《评价办法》的主要内容

《评价办法》共九条，分为绩效评价政策依据、基本原则、评价范围、评价指标、监督和指导、评价方式、评价结果应用、施行时间。

（一）第一条、第二条。明确了绩效评价的目的和改革原则。通过绩效评价，建立医疗服务评价与监控体系，确保DRG付费预期目标实现；充分考虑DRG付费特点，考虑不同级别医疗机构实际，设置合理的评价指标；明确评价结果与质量保证金挂钩，提高定点医疗机构加强管理、规范诊疗的积极性。

（二）第三条。明确了全市开展DRG付费结算的定点医疗机构发生的年度DRG付费的费用，均纳入评价范围；职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分别进行评价；明确按出院结算时间1月1日至12月31日提取相关数据。

（三）第四条。明确了15项评价指标，总分100分。包括制度建设（5分）、人员保障（5分）、医保结算清单上传率（5分）、DRG入组率（5分）、CMI值（5分）、时间消耗指数（6分）、费用消耗指数（6分）、人次人头比增长率（6分）、个人自费率增长值（6分）、住院人次增长率（6分）、特病单议病例通过率（10分）、分解住院（10分）、转嫁费用（10分）、低标入院、高套编码、升级诊断、服务不足（13分）、参保人满意度（2分）。

（四）第五条。明确了医保行政部门对绩效评价工作监督、指导，医保经办机构负责具体绩效评价工作。原则上在次年3月底前完成上年度绩效评价工作。

（五）第六条。明确了评价方式按照分级管理原则，各级医疗经办机构负责组织开展辖区内医疗机构年度绩效评价工作。采取医疗机构自查、医保经办机构现场评价、医保行政部门审定、评价结果通报等程序进行。

（六）第七条。明确了绩效评价结果应用于定点医疗机构质量保证金的年终清算，明确了质量保证金具体返还公式。

（七）第八条。明确了对医疗机构因违法违规被解除协议的不纳入评价，质量保证金不予支付。

（八）第九条。明确了本办法自印发之日起施行，绩效评价办法具体由临沧市医疗保障局负责解释。

三、《评价办法》的执行时间

《评价办法》自印发之日起施行。

相关链接：临沧市医疗保障局关于印发《临沧市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费绩效评价暂行办法》的通知