一、机构职能

临沧市医疗保障局是市人民政府工作部门，为正处级。主要职责是：

（一）贯彻落实国家、省、市关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，拟定全市医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准并组织实施。

（二）组织制定并实施全市医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金管理制度和安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。

（三）组织制定全市医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织拟订并实施全市长期护理保险、生育保险制度改革方案。

（四）贯彻执行全省统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。

（五）贯彻执行全省药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准，建立全市医保医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。

（六）监督全市定点医疗机构执行有关药品和医用耗材招标采购政策执行情况。

（七）制定全市定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（八）负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。贯彻落实国家、省异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域对外合作交流。

（九）完成市委和市政府交办的其他任务。

（十）职能转变。临沧市医疗保障局应完善全市统一的基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医保资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

（十一）有关职责分工。

1.与市卫生健康委员会的有关职责分工。市卫生健康委员会、市医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策、措施衔接，建立沟通协商机制和信息共享机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。

2.与市民政局的有关职责分工。市民政局、市医疗保障局建立沟通协商机制。市民政局负责重点医疗救助对象，即最低生活保障对象和特困供养人员的分类认定，定期将认定信息提供市医疗保障局，市医疗保障局负责组织开展医疗救助工作。

3.与市市场监督管理局的有关职责分工。市市场监督管理局与市医疗保障局建立沟通协商机制和药品信息共享机制，共同打击涉及药品安全方面的问题，确保群众用药安全和医保基金安全。

4.与税务部门的有关职责分工。国家税务总局临沧市税务局与市医疗保障局建立沟通、协作机制。国家税务总局临沧市税务局负责医疗、生育保险费的征收管理。市医疗保障局负责医疗、生育保险费政策制定、待遇发放和经办服务。

二、内设机构

临沧市医疗保障局设5个内设机构：

（一）办公室。负责机关和所属单位的党群工作，承担机关和所属单位人事管理、机构编制、队伍建设、作风建设等工作。负责全局日常运转工作，承担政务公开、安全、督查、档案、宣传、保密和对外合作交流等工作。组织协调医疗保障监督管理方面重大事故的应急处置和调查处理工作。承办领导交办的其他工作任务。

（二）规划财务科。组织拟订全市医疗保障工作规划。统筹全市医疗保障基金预决算工作。负责全市医疗保障基金财务、统计报表数据的汇总报送和基金运行情况、统计数据分析工作。承担机关和所属单位经费财务预决算、资产管理、内部审计工作。承担提出全市医疗保障基金分配方案的意见。承担市本级离休干部的医疗费筹集工作。拟订全市医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准，推进多层次医疗保障体系建设。建立健全医疗保障关系转移接续制度。组织拟订生育保险、大病保险长期护理保险制度改革方案并组织实施。承办领导交办的其他工作任务。

（三）医药服务监督管理科。贯彻执行全省统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准。制定定点医药机构医保协议、支付管理、异地就医管理办法和结算政策。推进医保支付方式改革。贯彻执行全省药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费标准，建立全市医保医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。监督全市定点医疗机构执行有关药品和医用耗材招标采购政策执行情况。承办领导交办的其他工作任务。

（四）基金监督管理科。拟订全市医疗保障基金监督管理办法并组织实施。建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评级体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处全市医疗保障领域违法违规行为。承担有关医疗保障的投诉举报工作。承办领导交办的其他工作任务。

（五）政策法规科。负责政策研究工作，参与医疗保障政策制定、完善。承担全市医疗保障政策法规执行情况的督查、调研工作；负责综治维稳（平安建设）、干部教育培训等工作，承担组织人大代表议案和政协提案的协调督促办复工作。负责依法治市及相关法律事务工作，承担医疗保障制度政策规范性文件的合法性审查工作以及法制宣传教育、信访、行政复议、行政应诉、行政执法监督等工作。

三、所属机构

临沧市医疗保障局所属机构2个：

（一）临沧市医疗保险中心。负责承办市本级各项医疗保险、生育保险、医疗救助业务并对各县（区）医保经办机构进行指导；负责对市本级医疗保险、生育保险、医疗救助政策执行情况进行分析。承担全市各项医疗保险基金的拨付及清算工作。负责市本级医疗保险基金、生育保险基金和医疗救助资金的预决算工作。负责市本级各项医疗保险、生育保险参保人员医疗费用的审核、结算及拨付工作。负责市本级定点医疗机构、定点零售药店的协议管理、费用审核、稽核、结算和拨付、考评、业务培训等工作。负责指导各县（区）医保经办机构各项医疗保险、生育保险、医疗救助等业务办理及定点医药机构监督管理；负责并指导各县(区)医疗保险、生育保险等基金收缴核定、划账、拨付管理工作；负责指导全市各项医疗保险参保扩面业务经办工作；负责指导全市医疗救助资金的筹集、审核、结算及拨付工作。负责指导各县（区）医保经办机构财务、统计工作。负责定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。负责全市经办机构业务流程设计。参与全市医疗保障计算机信息管理系统的建设、使用、维护工作。完成临沧市医疗保障局和上级机关交办的其他任务。

（二）临沧市医疗保障基金安全运行和监测评估中心。负责全市医疗保障数据信息系统的建设、运行、维护工作，推进智慧医保建设及医保标准化和信息化建设，负责做好部门间信息交换和共享；负责医疗保障基金运行监测、分析评估、提出合理化决策建议等工作；负责医药服务基金成本运行测算、分析、利用建议；负责依法对定点医药机构及其他组织涉及医疗保障基金的有关情况进行网络监测，建立和完善医保智能监控系统，负责药品、医用耗材进销存大数据实时监管；负责异地就医结算；承办市医疗保障局交办的其他事项。