尊敬的全市医保参保人员：

　　根据国家、省上的统一安排部署，从2020年7月1日起，临沧市将与全省同步启动统一的基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理服务工作，现将相关政策调整情况敬告如下：

　　一、统一基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理服务工作的背景和重要意义

　　为实现全市基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种管理服务工作与全省相统一，根据《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》（云医保〔2020〕77号）精神，制定了《临沧市医疗保障局 临沧市卫生健康委员会关于印发规范全市基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理服务工作方案的通知》（临医保联发〔2020〕26 号）。

　　自2020年7月1日起，临沧市基本医疗保险门诊特殊病慢性病与全省实现统一保障病种范围、统一报销范围。

　　二、基本医疗保险门诊特殊病政策

　　（一）统一后的门诊特殊病病种共15种

　　恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血）、地中海贫血、血友病、帕金森氏病、重症肌无力（包括肌营养不良症）、运动神经元病、重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

　　（二）基本医疗保险门诊特殊病医疗待遇

　　1.城镇职工门诊特殊病待遇

　　起付标准为1000元，年满70周岁以上为500元，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病起付标准为0，一个自然年度内门诊特殊病起付标准累加计算，与住院统筹基金起付标准分别计算。

　　报销比例按照三级甲等医院住院待遇标准（在职80%，退休85%）执行，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病统筹基金支付比例为90%；进入大病保险理赔范围后，大病保险理赔比例为90%。

　　最高支付限额与住院最高支付限额合并计算，为26.22万元( 含个人自付部分)。

　　2.城乡居民基本医疗保险

　　起付标准为1200元，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病起付标准为0，一个自然年度内起付标准累加计算，与住院统筹基金起付标准分别计算。

　　报销比例为70%，其中慢性肾功能衰竭和重性精神病统筹基金支付比例为90%。

　　最高支付限额与住院最高支付限额合并计算，为55万元。

　　三、基本医疗保险门诊慢性病政策

　　（一）统一后的门诊慢性病病种共25种

　　冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外（脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症）、原发或继发性高血压Ⅱ~Ⅲ级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生Ⅱº~Ⅲº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎（包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎）、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

　　（二）基本医疗保险门诊慢性病医疗待遇

　　1.城镇职工门诊慢性病待遇

　　参加城镇职工基本医疗保险的在职和退休人员，门诊慢性病医疗费用统筹基金起付标准为300元，年满70周岁以上的150元。

　　统筹基金报销比例为80%。

　　单一慢性病病种统筹基金年度报销限额为2000元(精神病为3000元)，参保人员罹患多种慢性病的，每增加一个病种，统筹基金报销增加1000元，一个自然年度内统筹基金每年最高报销限额为5000元。

　　2.城乡居民门诊慢性病待遇

　　城乡居民基本医疗保险门诊慢性病医疗费用统筹基金不设起付标准。

　　报销比例为60%。

　　单一慢性病病种统筹基金年度报销限额为720元至3000元不等，参保人员罹患多种慢性病的，每增加一个病种，统筹基金报销增加1000元，一个自然年度内统筹基金每年最高报销限额为5000元。

　　四、办理门诊特殊病、慢性病待遇所需资料

　　新申请门诊特殊病、慢性病待遇的，只需提供二级及以上级别医院的主治及以上医生出具的临床诊断资料。

　　五、新、老基本医疗保险门诊特殊病的区别

　　（一）增加了病种

　　新政策增加了重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）为特殊病病种。

　　（二）增加了申报的病种数

　　老政策可以同时申报三个以内的特殊病病种，新政策不限申报病种数。

　　（三）精减了申请资料

　　老政策申报时需要提供疾病诊断证明书、出院证、相关化验检查报告单、就诊记录等资料，并到治疗科室、单位等部门盖章；新政策申报时只需提供二级及以上级别医院的主治及以上医生出具的临床诊断资料。

　　（四）延长了复审期（有效期）

　　复审期为需要参保人员重新进行申报的时间。老政策的复审期从3年到5年不等，新政策的复审期“恶性肿瘤、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）和耐药肺结核”三个病种延长至5年，其他的病种免于复审（终生有效）。

　　（五）起付线有所增加

　　城镇职工医保：老政策的起付线为300元（70周岁以上的为150元）；新政策为1000元（70周岁以上的为500元），慢性肾功能衰竭和重性精神病起付线为0。

　　城乡居民医保：新老政策不变，均为1200元（慢性肾功能衰竭和重性精神病起付线为0）。

　　（六）报销比例有所降低

　　城镇职工医保：老政策在职人员报销85%，退休人员报销90%（慢性肾功能衰竭和重性精神病报销比例在职退休均为90%）；新政策在职人员报销80%，退休人员报销85%（慢性肾功能衰竭和重性精神病报销比例在职退休均为90%）。

　　城乡居民医保：新老政策不变，均报销70%。

　　（七）增加了年支付额度

　　城镇职工医保：老政策年支付额度最高为1万元；新政策支付额度与住院费用合并累计计算，最高可达26.22万元。

　　六、新、老基本医疗保险门诊慢性病的区别

　　（一）减少了病种

　　新政策较老政策减少了9个病种：1级高血压，低危组；1级高血压，中危组；1级高血压，高危组；1级高血压，极高危组；慢性骨髓炎；银屑病；重症颅脑外伤后遗症；重症颅脑感染后遗症；重症血小板减少症。

　　（二）增加了申报的病种数

　　老政策可以同时申报三个以内的慢性病病种，新政策不限申报病种数。

　　（三）精减了申请资料

　　老政策申报时需要提供疾病诊断证明书、出院证、相关化验检查报告单、就诊记录等资料，并到治疗科室、单位等部门盖章；新政策申报时只需提供二级及以上级别医院的主治及以上医生出具的临床诊断资料。

　　（四）延长了复审期（有效期）

　　复审期为需要参保人员重新进行申报的时间。老政策的复审期从2年到3年不等，新政策的复审期延长到最少三年，其中“原发或继发性高血压Ⅱ~Ⅲ级、糖尿病、强直性脊柱炎、阿尔茨海默病、原发性青光眼”免于复审（终生有效）。

　　（五）起付线不变

　　城镇职工医保：新老政策的起付线不变，均为300元（70周岁以上的为150元）。

　　城乡居民医保：新老政策不变，均为0。

　　（六）报销比例不同

　　城镇职工医保：老政策在职人员报销85%，退休人员报销90%；新政策在职、退休人员均报销80%。

　　城乡居民医保：新老政策不变，均报销60%。

　　（七）年支付额度不同

　　城镇职工医保：老政策每个慢性病种年支付额度从1200元至4500元不等（含起付线和个人按比例承担的部分），新政策统一为每个病种年支付额度为2000元（精神病为3000元）（为统筹基金纯支付部分）。

　　城乡居民医保：新老政策保持不变，但在年支付额度上统一规范为医保统筹基金支付额度。

　　七、原先已审批的门诊特殊病、慢性病待遇的过渡方法

　　原先已审批的门诊特殊病、慢性病待遇，由医保部门直接从原先的审批信息直接切换到新的管理系统里，参保人员直接按新标准享受相关待遇。

　　八、9个不能再享受门诊慢性病待遇病种的过渡方法

　　不能再享受门诊慢性病待遇的9个病种（1级高血压，低危组；1级高血压，中危组；1级高血压，高危组；1级高血压，极高危组；慢性骨髓炎；银屑病；重症颅脑外伤后遗症；重症颅脑感染后遗症；重症血小板减少症），继续享受原批复待遇至2020年12月31日，但由于国家和省上已经统一了药品和诊疗目录编码，从2020年8月1日起已无法在医院和药店进行现场结算报销，敬请参保人员个人先用现金结账，保留好收据及处方、检查报告单等报销资料，年底到参保地医保经办机构进行手工报销。

　　由于政策调整给您带来的不便，市医疗保险管理局深表歉意，敬请谅解！

　　临沧市医疗保险管理局

　　2020年7月28日